郭宏 郝國棟

1 病例資料

患者，男，48歲，因“發(fā)熱1周”入院，體溫在38～39℃，伴頭暈、頭痛（不劇烈），晨起有惡心、嘔吐，嘔吐為非噴射性胃內(nèi)容物，無鼻塞、咽痛，無咳嗽、咯痰，無腹痛、腹瀉等不適。曾在醫(yī)務(wù)室對癥治療，效果不佳，遂入我院進(jìn)一步診治。自訴高血壓病史兩年，服用尼群地平10mg 日三次，血壓控制尚可，否認(rèn)既往肝炎、結(jié)核、性病等傳染病史。查體：體溫38.6℃，脈搏100次/分，血壓140/90mmHg,神清語利，全身皮膚黏膜無黃染、出血及皮疹，咽紅，扁桃體Ⅰ0腫大，右腋下一腫大淋巴結(jié)約2cm×3cm，無壓痛，質(zhì)較硬，心肺腹未及明顯異常，生理反射存在，腦膜刺激征(-)，病理反射未引出。輔助檢查:血白細(xì)胞10×109/L，中性粒細(xì)胞百分比73.1%，淋巴細(xì)胞百分比20.0%，乙肝五項（-），X現(xiàn)胸片：兩肺、心、肋膈角未見異常，腹部B超：未見異常，尿常規(guī)：未見異常。

結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，擬診為扁桃體炎，暫予以靜點頭孢曲松抗炎治療，同時完善相關(guān)檢查，觀察病情變化。抗炎六天，體溫在37～38.5℃，扁桃體腫大消失，其間行PPD試驗強(qiáng)陽性，但未明確找到結(jié)核灶，經(jīng)患者同意予以聯(lián)合鏈霉素0.75g肌注試驗診斷治療。治療9天，癥狀及體溫?zé)o明顯變化。其間復(fù)查血常規(guī)：正常，丙肝抗體（-），艾滋病抗體(-），梅毒抗體(+），痰找結(jié)核菌3次(-），肥達(dá)氏反應(yīng)(-），外裴式反應(yīng)(-)。停用頭孢曲松及鏈霉素。觀察半月頭痛無明顯減輕，體溫37～38℃之間，懷疑腋下淋巴結(jié)結(jié)核，經(jīng)患者同意口服三聯(lián)抗癆藥物試驗診治。期間查血沉45mm/h,尿本-周式蛋白（-），血蛋白電泳（-），甲狀腺激素（-），送外院檢查血清RPR(+),TPHA(+),左腋下淋巴結(jié)針吸病理報告：未見特異性病變細(xì)胞，服抗癆藥治療十天頭痛及體溫?zé)o好轉(zhuǎn)，故停用抗癆口服藥物。

至此，經(jīng)過近一個半月的檢查、診斷、治療、觀察結(jié)合檢查結(jié)果，初步考慮極可能與梅毒有關(guān)，再次追問既往史訴約20年前有嫖娼史，近兩年有耳鳴、視力下將，雙下肢麻木、踩棉花感。立即行腦脊液檢查：TPHA(+),腦脊液常規(guī)：WBC 40×106RBC900×106細(xì)胞計數(shù)940×106，腦脊液:糖1.9mmol/L、氯115mmol/L、總蛋白1.9g/L，腦脊液免疫球蛋白:IGA7.68mg/dl,IGG53.40 mg/dl,IGM5.19mg/dl,腦脊液：FTA—ABSIgG(+),FTA—ABSIgM(-),RPR(+)滴度1:8,TPPA（+）滴度1：1280;復(fù)查血清FTA—ABSIgG(+),FTA—ABSIgM(-)，RPR(+)滴度1∶64。請北京佑安醫(yī)院專家會診結(jié)合以上檢查確診：三期梅毒 神經(jīng)梅毒（腦膜神經(jīng)梅毒）。治療：靜點青霉素鈉鹽400萬u/4h,20分鐘滴完，療程半個月，為防止大劑量青霉素可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)甚至Herxheimer反應(yīng)，在用青霉素第一次前半小時口服強(qiáng)的松30mg。開始上述治療后患者體溫一直在正常范圍，頭痛日趨減輕，半月后頭痛消失。停藥一周后，予靜點青霉素鈉鹽240萬U/4h，24小時；之后每周一次靜點青霉素鈉鹽240萬U，共三次?；颊呷鲈?。

2 討論

2.1 梅毒是梅毒螺旋體引起的一種慢性經(jīng)典性傳播疾病。其癥狀和體征復(fù)雜，早期主要侵犯皮膚和粘膜，晚期可侵犯身體的許多臟器，特別是侵犯心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。約30%～40%未經(jīng)治療的梅毒患者可發(fā)生各種活動性晚期梅毒，包括樹膠腫性梅毒、心血管梅毒、及神經(jīng)梅毒。其中神經(jīng)損害可分為無癥狀性和有癥狀性神經(jīng)梅毒兩類，前者僅有腦脊液異常，后者表現(xiàn)為急性或亞急性梅毒性腦膜炎、腦血管梅毒及腦膜血管梅毒等的癥狀[1]1011-1013。本例患者表現(xiàn)為亞急性梅毒性腦膜炎。

2.2 根據(jù)有性病接觸史或有過早期梅毒(硬下疳)史，同時具有腦膜炎的癥狀，血清梅毒試驗陽性以及腦脊液呈炎癥性改變，可以確診為腦膜神經(jīng)梅毒。但梅毒癥狀和體征表現(xiàn)復(fù)雜，病程較長。作為基層醫(yī)院對該病的認(rèn)識不夠，輔助檢查手段有限，加上患者隱瞞病史，限制了對該病盡早診斷。

2.3 治療原則 梅毒是可以治愈的，但必須給予及時、及早、規(guī)則而足量的治療，越早治療效果越好。治療后應(yīng)追蹤足夠的時間，一般在治療后頭一年內(nèi)，每3個月復(fù)查一次包括血清梅毒檢測試驗如果恢復(fù)較好，以后改為每隔半年至一年復(fù)查一次。腦脊液檢查一般每隔半年至1年檢查1次直至腦脊液和血清均已恢復(fù)正常，一般對患者至少隨訪3年之久[1]1016-1018。本患者為外地人員，未能按時追蹤。

2.4 吉-海氏反應(yīng)(Jarish-Herxheimer reaction) 是指采用青霉素治療的頭24h之內(nèi)，由于大量被殺死的梅毒螺旋體所釋放出來的外毒素所引致的全身反應(yīng)和梅毒損害的局部反應(yīng)，此種反應(yīng)在數(shù)小時之內(nèi)可達(dá)癥狀的高峰。全身癥狀表現(xiàn)為高熱皮膚發(fā)紅約24h后可緩解。局部反應(yīng)在神經(jīng)梅毒的患者，可出現(xiàn)原來的視力障礙突然加重以及使麻痹性癡呆患者的精神癥狀如精神錯亂和譫妄加重，并偶出現(xiàn)癲癇發(fā)作。吉-海氏反應(yīng)可見于任何方式的驅(qū)梅治療之初，特別易見于血清陽性的早期梅毒。為防止出現(xiàn)此種反應(yīng)，可在應(yīng)用青霉素前采用類固醇激素加以防止[2]。本例患者在大劑量應(yīng)用青霉素前應(yīng)用了類固醇激素，沒有發(fā)生任何不良反應(yīng)。

[1]李夢東,王宇明.實用傳染病學(xué)[M].3版.人民衛(wèi)生出版社2004.8：1011-1013,1016-1018.

[2]趙辯.臨床皮膚病學(xué)[M].2版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2001:431-432.