熊秀梅

前置胎盤發(fā)生率國內(nèi)報道為0.24%～1.57%[1]。前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中常會遇到子宮下段胎盤剝離面出血，一旦發(fā)生產(chǎn)后大出血，預后嚴重。宮腔內(nèi)水囊壓迫治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤剝離面出血均取得較好的效果，且均成功保留了子宮，其方法簡單。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007～2010年在我院因前置胎盤行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中發(fā)生子宮下段剝離面出血的19例患者，其年齡21～39歲，終止妊娠孕周31～41周；邊緣性前置胎盤6例，部分性前置胎盤10例，完全性前置胎盤3例。經(jīng)產(chǎn)婦5例，其余均有人工流產(chǎn)史，以2～3次者居多，最多的一例有人工流產(chǎn)5次。術(shù)中均采用宮腔內(nèi)放置自制水囊壓迫止血。

1.2 自制水囊的準備

自制水囊是采用乳膠手套一只，用絲線結(jié)扎5個手指，反轉(zhuǎn)后放置16號橡膠導管1條，絲線結(jié)扎手套口，松緊適宜，使其不漏水，并且用吸有生理鹽水注射器可以推入。

1.3 方法

按常規(guī)剖宮產(chǎn)準備，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，依次切開腹壁各層，取子宮下段剖宮產(chǎn)，部分行胎盤打洞。娩出胎兒后立即子宮肌層注射縮宮素20u，同時靜脈點滴縮宮素20u，舌下含服或直腸塞入米索前列醇400μg。如出血不多則等待宮縮時免出胎盤，出血多時則立即手剝胎盤。若見胎盤剝離面有較多血涌出，迅速用熱鹽水棉墊壓迫出血面。首先要確定宮腔內(nèi)無胎盤殘留，動脈出血或子宮裂傷。將準備好的自制水囊從剖宮產(chǎn)切口放入宮腔底部，視宮腔大小注入無菌生理鹽水150～300mL，導管末端折起來扎緊，末端放入宮頸至陰道，使其不要折疊。在此過程中，注有生理鹽水的水囊可以壓迫胎盤剝離面時取出熱鹽水棉墊。觀察10min無出血，即可常規(guī)關閉子宮切口，注意不要刺破水囊。術(shù)后陰道檢查水囊未脫至陰道，即可固定導管末端。

1.4 術(shù)后處理

全部患者常規(guī)使用抗生素預防感染。24h后在靜脈滴注縮宮素20u，肛塞米索前列醇400μg 10min后常規(guī)消毒外陰，分次緩慢放掉水囊中的生理鹽水，每次50mL。放完后拔出水囊，觀察宮縮、陰道流血情況。

1.5 療效評定標準

前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中剝離面出血，宮腔放置水囊壓迫止血，術(shù)后進行療效評定。①有效：子宮收縮好，出血停止，生命體征平穩(wěn)。②無效：子宮收縮乏力，繼續(xù)出血，生命體征惡化。

2 結(jié)果

本組患者采用宮腔內(nèi)水囊壓迫止血的19例患者，均有效止血，生命體征平穩(wěn)。其中1例因完全性前置胎盤剝離面有較大的血管出血，用可吸收線“8”字縫合后再放置水囊。所有患者無一例因發(fā)生繼發(fā)性出血而切除子宮。術(shù)后輸血共5例，輸血量200～1200mL。本組患者術(shù)后腹部傷口愈合Ⅱ/甲。其中1例術(shù)后5個月，狀況良好，其余病例經(jīng)隨訪3～12個月月經(jīng)復潮。

3 討論

前置胎盤由于胎盤附著在子宮下段，子宮下段肌纖維組織菲薄，收縮力差，既不能使附著的胎盤完全剝離，也不足以使胎盤剝離面的開放血竇縮緊閉合[2]，因此前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中常會遇到胎盤剝離面出血難止的情況。通常采用按摩子宮、縮宮素和欣母沛、宮腔填塞沙條、結(jié)扎子宮動脈等方法。對于前置胎盤剝離面出血，用按摩子宮、縮宮素加強宮縮，效果不好。而強效縮宮劑欣母沛價格太貴，有時也難以奏效。宮腔填塞沙條，難以判斷宮腔是否填緊，尤其是紗布吸血后影響填塞效果，且需要時間長。結(jié)扎子宮動脈有可能誤扎輸尿管，對于基層醫(yī)院的醫(yī)生，比較保守，在其他方法有效的情況下，能不用就不用。宮腔填塞通過增加宮腔內(nèi)壓力壓迫動靜脈及擴張宮腔反射性引起子宮收縮而止血；也可暫時止血，等待機體發(fā)揮自身的凝血功能[3]。宮腔口放置水囊后宮腔內(nèi)壓力大于動脈壓而使動脈出血停止或減少，同時水囊壓迫子宮內(nèi)膜表面靜脈，減少滲血，同樣起到靜脈出血減少或止血的作用。本組19例采用宮腔內(nèi)放置水囊壓迫止血，止血效果明顯，無一例行子宮切除術(shù)，無一例發(fā)生晚期產(chǎn)后出血，術(shù)后恢復良好。術(shù)中關閉子宮時注意避免刺破水囊。水囊注水后壓力不能太大，以免水囊脫入陰道造成術(shù)后出血。此方法在基層醫(yī)院不失為一種簡單、有效、費用低的方法。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：116.

[2]張力，劉興會.前置胎盤的診斷及處理[J].中國全科醫(yī)學，2007，10（10）：817.

[3]趙曉敏，王謝桐.宮腔填塞在產(chǎn)后出血中的應用[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25（2）：107.