區(qū)華輝 區(qū)顯立 覃沃浩

梗阻性大腸癌是消化道常見惡性腫瘤之一，該病不僅給患者日常生活帶來不便，影響患者生活質(zhì)量，威脅患者生命。由于其發(fā)病隱匿，病情漫長，患者有明顯癥狀時，病情已經(jīng)較為嚴重，癌細胞已經(jīng)大量繁殖，并且可能已經(jīng)轉(zhuǎn)移，失去了最佳手術(shù)治療機會[1]。由于該病病情復(fù)雜，因此合適的手術(shù)方式、手術(shù)時機就顯得非常重要。為了提高手術(shù)治療效果，我們回顧性分析49例患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇從2008年3月～2011年3月本院收治的梗阻性大腸癌患者49例作為研究對象，均經(jīng)CT、鋇灌腸、乙狀結(jié)腸鏡或直腸鏡等檢查確診。男31例，女18例；年齡38～77歲，平均61.8歲；病理類型：低分化腺癌27例，中分化腺癌14例，高分化腺癌8例；梗阻部位：橫結(jié)腸7例，降結(jié)腸13例，乙狀結(jié)腸12例，右半結(jié)腸13例，直腸4例；Dukes分期：A期28例，B期12例，C期9例；合并基礎(chǔ)疾?。郝灾夤苎?例，糖尿病9例，肝硬化3例，冠心病7例，高血壓11例。

1.2 方法

所有患者均給予常規(guī)治療，包括改善低蛋白血癥，糾正貧血、脫水，營養(yǎng)支持，糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，胃腸減壓等[2]。同時對于有基礎(chǔ)疾病者給予改善心功能和控制血壓，在一般情況調(diào)理至基本穩(wěn)定后，根據(jù)患者具體情況選擇手術(shù)方式。橫結(jié)腸切除7例。乙狀結(jié)腸造口4例，均為直腸癌患者。右半結(jié)腸切除13例。左半結(jié)腸I期切除聯(lián)合Hartmann結(jié)腸造口術(shù)20例，均行結(jié)腸減壓。單純左半結(jié)腸I期切除5例。術(shù)后維生素常規(guī)抗感染，并給予擴肛2～3次至腸道功能恢復(fù)正常。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，單純左半結(jié)腸I期切除5例中有1例出現(xiàn)吻合口漏。經(jīng)全身支持治療和局部引流沖洗得到控制。其他手術(shù)患者無造瘺口狹窄回縮現(xiàn)象，造口排便通暢，有4例患者發(fā)生切口感染，1例發(fā)生腹腔感染，均經(jīng)對癥治療得到控制。無患者死于手術(shù)或手術(shù)后的并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)良好，顯示了較好的手術(shù)效果。

3 討論

大腸癌發(fā)病率僅次于胃和食道癌，目前已在癌癥發(fā)病率中躍居第二位，臨床表現(xiàn)主要有便秘、血便、腹瀉、腹脹、不典型的腹痛等。其發(fā)病機制目前仍無統(tǒng)一認識，不過多數(shù)認為與食物或遺傳有關(guān)。酸性食品以及低纖維素飲食可導(dǎo)致腸道的毒素吸收增加，腸蠕動減慢。由于回盲瓣的作用，大腸癌引起的腸梗阻實際上屬于閉袢型腸梗阻，結(jié)腸腸黏膜屏障受損后易發(fā)生菌群擴散或轉(zhuǎn)移，臨床表現(xiàn)多為低位腸梗阻，容易導(dǎo)致腸缺血壞死或穿孔，隨著病情進展，可出現(xiàn)敗血癥或中毒性休克[3]。患者多為中老年人群，往往合并多種疾病，就診時身體狀況差，多合并貧血、水電解質(zhì)平衡紊亂等，給臨床處理帶來困難。由于發(fā)病特點的不典型性，臨床上很容易造成誤診。右半結(jié)腸癌急性梗阻易誤診為急性闌尾炎和闌尾周圍膿腫。而且由于生理構(gòu)造的特點，左半結(jié)腸發(fā)病率更高，臨床處理也更為棘手。

若腹腔污染較重，應(yīng)盡可能切除腫瘤，做近端造口術(shù)，再擇期行腸吻合術(shù)；若全身情況差，不能耐受腫瘤切除，可行近端結(jié)腸永久性雙管造口術(shù)，再行根治性手術(shù)，盡量減少單純造瘺術(shù)的使用。I期吻合術(shù)可及時解除梗阻，切除病灶，緩解癌腫繼續(xù)擴散，應(yīng)遵循“上空、口正、下通，引流放過危險期”的原則，應(yīng)在解除梗阻的前提下盡可能實施根治性手術(shù)。左半結(jié)梗阻性腸癌的手術(shù)方式選擇，目前爭議較大。主要是因為左半結(jié)腸代謝及血運不如右半結(jié)腸，且腸壁薄，腸管糞便稠厚，病菌菌毒力和數(shù)量相對要高，容易污染，一旦發(fā)生吻合口漏，污染造成的糞性腹膜炎后果是極為嚴重的。此外，患者多年紀(jì)較大、體質(zhì)差、合并有基礎(chǔ)肺心疾病，也給手術(shù)操作帶來顧慮。

由于病情的嚴重、復(fù)雜，術(shù)前準(zhǔn)備不足，以及對醫(yī)師的操作要求較高，減壓不當(dāng)，可能會造成含細菌的結(jié)腸內(nèi)糞便大量涌出至腹腔，污染腹腔。若減壓I期左半結(jié)腸切除聯(lián)合Hartmann造口，術(shù)中不需行徹底的梗阻腸腔減壓清潔灌洗，術(shù)后腸造口開放，患者可以較快的恢復(fù)腸功能，為Ⅱ期造口關(guān)閉奠定了良好基礎(chǔ)。單純左半結(jié)腸I期切除可以避免二次手術(shù)給患者帶來的身心痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)，但若減壓不當(dāng)，術(shù)后容易發(fā)生吻合口漏這一嚴重并發(fā)癥[4-7]。

從我們的臨床體會來看，單純左半結(jié)腸I期切除可以使用于下列患者：結(jié)腸癌I期手術(shù)：年齡相對偏低，病情相對穩(wěn)定，無嚴重并發(fā)疾病，全身情況好，遠近腸管口徑相近，梗阻時間相對較短，吻合口無張力者，腸壁水腫輕微，腸管血供正常。手術(shù)要確保吻合口血運良好，避免張力盡量避免損傷吻合腸段血供。而術(shù)中減壓非常重要，如果結(jié)腸內(nèi)糞便較少，以氣體為主，可直接縫荷包，用吸引器直接減壓。若以糞便為主，為避免糞便溢出，可在距梗阻部位上游采用腸鉗阻斷腸腔，選擇梗阻近端炎癥相對較輕，血運相對良好的部位T管引流，然后用清洗液進行節(jié)段性的腸腔沖洗。此外，圍手術(shù)期的綜合治療支持，對于保證手術(shù)順利進行和術(shù)后順利康復(fù)也是非常重要的。對于年齡偏大、梗阻時間較長、腸壁水腫明顯、腸管血運差、吻合口不滿意、合并有其他嚴重疾病、全身情況較差、病情嚴重危急的患者，宜行左半結(jié)腸I期切除聯(lián)合Hartmann造口，雖然會增加患者身心痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)，但可以提高手術(shù)安全性，避免發(fā)生吻合口漏。而且不管采取何種手術(shù)方式，術(shù)中嚴格的無菌操作和術(shù)后嚴密監(jiān)護都是非常重要的。

從臨床統(tǒng)計來看，本組49例患者均順利手術(shù)，術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥經(jīng)過對癥處理，沒有進一步惡化?？偟膩碚f，手術(shù)還是比較成功的。由于患者病情復(fù)雜，因此要根據(jù)患者具體情況，選擇合適的手術(shù)方式、盡量完善相關(guān)手術(shù)準(zhǔn)備、術(shù)中嚴格無菌操作、術(shù)后嚴密監(jiān)護，從而保證手術(shù)效果、改善患者預(yù)后。

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