馬惠

膽囊結(jié)石是常見膽道疾病，而膽囊穿孔是急性膽囊炎的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]。生活中有不少患者因腹痛病情危急才就診，使并發(fā)膽囊穿孔的可能性大大增加。因此，及時(shí)準(zhǔn)確診斷是治療的關(guān)鍵。為了總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)2005年2月～2009年2月期間在我院超聲檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的12例病例進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

12例膽囊穿孔患者，男性7例，女性5例，年齡43～76歲，平均年齡（52±2.4）歲。術(shù)前均行超聲檢查，臨床擬診急性膽囊炎9例，慢性膽囊炎急性發(fā)作3例。本組病例均有右上腹持續(xù)性疼痛，伴有不同程度的發(fā)熱，伴皮膚鞏膜黃染3例，Murphy征陽性12例，腹膜刺激征陽性5例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

采用西門子-300ACUSON彩色超聲診斷儀，普通探頭頻率2.5～5.0MHz，高頻探頭頻率5～7.5MHz；Vivid7Dimension彩色超聲診斷儀,普通探頭頻率2.0～5.0MHz，寬變頻探頭頻率4.0～10.0MHz。

1.2.2 方法

患者取仰臥位、側(cè)臥位常規(guī)上腹部掃查，記錄膽囊大小、形態(tài)、頸管部有無結(jié)石、膽囊周圍及腹腔是否有局限性積液。對(duì)膽囊壁層次結(jié)構(gòu)不清，出現(xiàn)連續(xù)性中斷、局部外膨，圖像顯示清晰后記錄并存儲(chǔ)。

2 結(jié)果

本組12例患者中，11例術(shù)前明確診斷為膽囊穿孔，并于術(shù)后證實(shí)，診斷準(zhǔn)確率91.6%。超聲表現(xiàn)，膽囊長徑4.5～9.3cm，寬徑2.5～4.5cm，壁厚0.4～0.8cm，伴膽汁淤積并膽囊結(jié)石，膽囊壁呈不均勻性增厚，可見膽囊壁連續(xù)性中斷，缺損大小0.6～1.0cm,9例見膽囊周圍局限性積液，3例可見膽囊與包裹性積液間有竇道相連，2例與右膈下、右結(jié)腸旁溝見游離液體無回聲區(qū)，最大前后徑3.6cm。其中11例膽囊頸部結(jié)石嵌頓，8例穿孔部位位于膽囊底部；4例位于膽囊頸部。1例誤診為肝膿腫，術(shù)后發(fā)現(xiàn)為膽囊穿孔，穿孔直徑約0.3cm，位于膽囊頸部肝床側(cè)。

3 討論

膽囊穿孔是外科較少見的急腹癥之一，其病因是由于膽囊炎癥、膽囊結(jié)石、膽總管梗阻等所引起的膽囊化膿性炎癥，使膽囊內(nèi)壓力增高，膽囊壁缺血壞死，黏膜潰瘍形成，導(dǎo)致穿孔[2]。膽囊穿孔的超聲聲像圖多表現(xiàn)為：膽囊腫大，囊壁增厚欠平整，膽囊底部或頸部壁局部膨出或缺損，膽囊內(nèi)回聲粗大或有氣體強(qiáng)回聲，膽囊周圍或肝周局限性積液[3]。

本組12例患者中均有膽囊炎并膽囊結(jié)石，11例頸部結(jié)石嵌頓，由此可見結(jié)石嵌頓容易發(fā)生膽囊穿孔。誤診1例因不能耐受急診手術(shù)經(jīng)保守治療3d后復(fù)查B超，未見膽囊穿孔，于膽囊床左側(cè)肝S4段可見1.8cm×2.5cm低回聲，邊界不清晰，輪廓欠規(guī)整，內(nèi)部回聲不均勻，其內(nèi)可見稀疏點(diǎn)狀回聲。1周后手術(shù)證實(shí)為膽囊穿孔，并膽囊周圍膿腫形成。該例教訓(xùn)提示，此時(shí)診斷應(yīng)注意膽囊穿孔間接征象，即膽囊旁的局限性積液，這是提示膽囊穿孔的重要指針[4]。分析本組誤診原因：①膽囊穿孔后：穿孔直徑小于0.5cm；膽囊張力明顯減低，體積明顯減小，膽囊壁明顯增厚使穿孔部位連續(xù)中斷顯示不清[5]；②穿孔部位在膽囊頸部肝床部，易誤診為單純性肝膿腫。因此超聲檢查需仔細(xì)觀察膿腫與膽囊的關(guān)系，以防誤診。

綜上所述，超聲可清晰顯示膽囊穿孔大小、部位以及膽囊周圍滲液形態(tài)與部位，特別是在一定程度上增加探頭頻率可以提高診斷的準(zhǔn)確率，給臨床提供診斷資料，及時(shí)采取有效的治療,而且超聲簡便、易行，應(yīng)作為膽囊穿孔的首選辦法。

[1]毛亞寧.835例高原地區(qū)膽石癥患者手術(shù)治療的體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010,16（21）：60.

[2]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:583-584.

[3]高玉平.薛秀云.膽囊穿孔的超聲診斷[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2007，19(6):58-59.

[4]韓巍，魯樹坤.膽囊穿孔11例超聲診斷分析[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2006,8(8):511-512.

[5]于德江,董寶瑋,梁萍,等.超聲診斷膽囊穿孔的臨床應(yīng)用[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2002,11(7):443-444.