胡躍華 胡毅

小兒肺炎支原體肺炎是一種基層醫(yī)院兒科常見的肺炎[1]，臨床工作中多應(yīng)用胸片對(duì)其輔助診斷，其影像學(xué)表現(xiàn)亦有一些報(bào)道，本文將對(duì)胸片診斷肺炎支原體肺炎的一些誤診病例進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院自2009年1月1日～2010年10月31日在我院住院治療的支原體肺炎患兒，去除資料不全者共計(jì)46例。所有患兒于住院前或住院期間均行胸片及64排螺旋CT檢查，所有CT檢查與胸片檢查間隔小于24h。其中男性25例，女性21例，年齡＜1歲的患兒17例，1～3歲患兒29例。所有患兒均符合支原體肺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，查血MP-IgM＞1:160者41例，病程1周時(shí)MP-IgM陰性5例1周后復(fù)查＞1:80。臨床均表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，其中肺部聞及濕 音38例，喘鳴音9例，干鳴音3例。

1.2 檢查方法 所有患兒均于住院前或住院期間行常規(guī)胸片正位檢查，應(yīng)用飛力浦公司生產(chǎn)的VX PLUS DR機(jī)和島津公司床頭機(jī)進(jìn)行檢查，其中DR機(jī)的條件是60～65kV，2.8MAS，床頭機(jī)的條件是60～65kV，100MA，0.25s。照片時(shí)由家長(zhǎng)對(duì)患兒進(jìn)行固定，選擇吸氣相進(jìn)行曝光。所有患兒均行64排螺旋CT檢查。應(yīng)用Philips Brilliance 64排螺旋CT進(jìn)行掃描，患兒掃描前需鎮(zhèn)靜。條件：80kV，50～100MA，螺距1.012，層厚0.625mm，距陣512×512，掃描范圍自肺尖至后肋膈角。常規(guī)重建層厚3mm，間距3mm，必要時(shí)應(yīng)用1mm高分辨重建。所有患兒圖像均分別由3位副主任醫(yī)師進(jìn)行閱片，取多數(shù)者意見為最終診斷結(jié)果。對(duì)胸片誤診的病例，由3位副主任醫(yī)師集中閱片，討論分析病變誤診的原因。

2 結(jié)果

46例患兒中胸片可診斷為肺炎的有26例，其基本表現(xiàn)為雙側(cè)肺紋理增重、模糊，雙肺多發(fā)斑片影，邊緣顯示不清，有12例患兒可見大片實(shí)變密度增高影。46例患兒胸部CT均可診斷為肺炎，除26例胸片已診斷為肺炎的病例，分析另20例胸片未診斷病例的CT表現(xiàn)，20例患兒的CT上均未見明顯實(shí)變病灶，其中16例肺內(nèi)病灶表現(xiàn)為磨玻璃密度，支氣管壁及周圍小葉間隔增厚，對(duì)照CT進(jìn)行胸片的二次閱片，其中15例可找到CT所見病變，由于患兒肺紋理增重，病變顯示不清楚。另1例由于胸片為呼氣相，復(fù)診胸片亦未找到病變。另4例中2例病灶位于下葉后基底段，復(fù)診胸片亦未見病灶顯示，另2例病灶位于左心緣旁，復(fù)診胸片找到可疑病灶，但邊緣模糊不清，復(fù)診仍不能確診病變存在。

3 討論

肺炎支原體是一種介于病毒和細(xì)菌之間的原核微生物，是兒童呼吸道感染的主要病原體之一，其一年四季均可發(fā)病，以秋冬交界時(shí)為發(fā)病高峰，占社區(qū)獲得性肺炎的20%～40%[3]。支原體肺炎以年長(zhǎng)兒童發(fā)病率較高，但近年來(lái)臨床工作中嬰幼兒發(fā)病日漸增多。臨床表現(xiàn)主要為持續(xù)高熱，刺激性干咳，肺部體征不明顯。

支原體常侵犯氣管的纖毛上皮細(xì)胞，引起支氣管壁水腫潰瘍，同時(shí)延氣管支氣管，血管周圍間質(zhì)浸潤(rùn)，常局限于細(xì)支氣管和其周圍，其引起的病理改變有多種，影像學(xué)表現(xiàn)亦多種多樣。胸部X線表現(xiàn)以肺實(shí)質(zhì)和間質(zhì)浸潤(rùn)為主要改變，無(wú)特異性。而CT表現(xiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道較多，國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道[4]，支原體肺炎按其浸潤(rùn)范圍主要有3種CT表現(xiàn)：以間質(zhì)浸潤(rùn)為主的邊緣模糊網(wǎng)點(diǎn)狀陰影；以小葉實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)為主的斑片狀陰影；以肺段實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)為主的大片狀陰影。

臨床工作中胸片及CT均為診斷肺炎支原體肺炎的常用影像學(xué)手段，大多數(shù)臨床醫(yī)生均認(rèn)為CT對(duì)病灶的反應(yīng)要優(yōu)于常規(guī)胸片，但胸片誤診的原因報(bào)道較少。我們總結(jié)的20例胸片誤診的嬰幼兒肺炎支原體肺炎中，有15例是由于常規(guī)胸片閱片時(shí)觀察不仔細(xì)，雙側(cè)對(duì)比不充分，以及對(duì)肺內(nèi)間質(zhì)性病變的磨玻璃病灶認(rèn)識(shí)不足所致。有2例是由于常規(guī)正位胸片對(duì)雙肺下葉后基底段病灶的顯示盲區(qū)所致。2例是由于嬰幼兒心跳快，對(duì)左心緣旁是病灶還是心跳引起的搏動(dòng)偽影認(rèn)識(shí)不足所致。另1例是由于照相技術(shù)不達(dá)標(biāo)，呼氣相對(duì)病灶的顯示不足所致。

由此我們認(rèn)為對(duì)日常工作中閱讀胸片時(shí)應(yīng)加強(qiáng)細(xì)小病灶、間質(zhì)性磨玻璃病灶、心緣旁病灶的閱片力度，雙側(cè)對(duì)比觀察，適當(dāng)延長(zhǎng)閱片的時(shí)間可提高胸片對(duì)肺炎支原體肺炎的診斷水平。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)臨床與醫(yī)技的交流，臨床醫(yī)生在聽診時(shí)有下葉背部 音時(shí)，應(yīng)在申請(qǐng)單上注明，同時(shí)加照側(cè)位胸片，以彌補(bǔ)正位胸片的顯示盲區(qū)。

[1]許英.肺炎支原體肺炎123例的診斷體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010,16（28）：57-58.

[2]胡亞美，江載芳，諸福棠.實(shí)用兒科學(xué)[M].7版（下冊(cè)）.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1204-1205.

[3]Ngeow YF,Suwanjutha S,Chantarojinasriri T,et al.An Asian study on the prevalence of atypical respiratory pathogens in community acquired pneumonia[J].Int J Infect Dis, 2005 , 9(3) : 144-153.

[4]王春穎.小兒支原體肺炎CT表現(xiàn)分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6（3）：69-70.