劉建崇

踝關(guān)節(jié)骨折，是日常生活中最常見的關(guān)節(jié)骨折，青壯年最容易發(fā)生踝關(guān)節(jié)骨折。踝關(guān)節(jié)是下肢主要負(fù)重的關(guān)節(jié)部位，需要承受的負(fù)荷力是相當(dāng)大的，而踝關(guān)節(jié)功能能不能得到良好的恢復(fù)，關(guān)鍵取決于關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位[1]。現(xiàn)將我們醫(yī)院收治的67例踝關(guān)節(jié)骨折的治療效果報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院自2008年8月～2010年3月收治的67例踝關(guān)節(jié)骨折患者，其中男39例，女28例，年齡17～65歲。受傷的原因?yàn)?交通事故35例，扭傷23例，其它9例。受傷以后到手術(shù)的時(shí)間均為4～18d。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療

67例中，對(duì)沒有移位骨折或者因?yàn)楹喜⑷砥渌膊〉脑?，不適合接受手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)骨折，以Lauge-HanSen分型作為主要指導(dǎo)，結(jié)合骨折的類型，分析造成受傷的機(jī)制，逆反暴力作用方向進(jìn)行關(guān)節(jié)復(fù)位，確定完全復(fù)位以后敷消腫止痛膏，并利用管形石膏進(jìn)行固定，腫脹消退以后再更換石膏固定，固定的時(shí)間為6～8周。

1.2.2 手術(shù)治療

1.2.2.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

一般來說，理想的手術(shù)時(shí)間應(yīng)該是在受傷以后的6～8h以內(nèi)，也就是在軟組織還沒有明顯腫脹之前進(jìn)行手術(shù)。早期出現(xiàn)的腫脹，是骨折周圍的血腫引起的，而不是水腫引起。如果在進(jìn)行手術(shù)以前出現(xiàn)了軟組織水腫或者是皮膚張力性的水泡，可以用手柔和進(jìn)行按摩，用石膏將患肢抬高，配合中藥外敷，腫脹消退以后再行手術(shù)治療。

1.2.2.2 手術(shù)入路選擇

在腰椎硬膜外麻醉，患側(cè)髖關(guān)節(jié)軟墊墊高，使患側(cè)下肢保持中立的位置。采用標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)側(cè)弧形切口時(shí)，要注意避免大隱靜脈的損傷；采用外側(cè)切口切開時(shí)，要保護(hù)好腓淺神經(jīng)；采用內(nèi)后側(cè)以及外側(cè)兩個(gè)入路，內(nèi)后的側(cè)入路要切開到踝管，顯露內(nèi)踝的同時(shí)要將脛后的肌腱拉開，這樣可以清晰的看到后踝骨折的情況。在手術(shù)的過程中要優(yōu)先處理外踝，最后固定內(nèi)踝，這是因?yàn)橥怩坠钦酃潭ㄒ院?，距骨在踝穴?nèi)才能穩(wěn)定，有利于內(nèi)踝骨折的復(fù)位。另外，后踝一定要在內(nèi)踝之前處理，這是因?yàn)橐坏﹥?nèi)踝固定了，后踝將很難顯露出來。

1.2.2.3 固定方法

固定的方法要根據(jù)骨折的形態(tài)以及骨塊的大小來定。外踝骨折可以采用的固定方法是1/3管形鋼板，如果骨折線比較低可以采用克氏針張力帶或者松質(zhì)的骨螺釘固定。內(nèi)踝以及后踝，一般采用4.0mm左右的松質(zhì)骨螺釘，如果內(nèi)踝的骨塊比較小，也可以采用克氏針或者配合鋼絲進(jìn)行固定。

2 結(jié)果

治療出院后進(jìn)行回訪，67例患者的踝關(guān)節(jié)骨折都已經(jīng)愈合。優(yōu)良：踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)正常，沒有疼痛感，經(jīng)過X線顯示骨折解剖復(fù)位，踝穴一切恢復(fù)正常。中:踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)得尚好，在路時(shí)稍微有一點(diǎn)腫痛，經(jīng)過X線片顯示踝穴稍微寬或者窄。差:踝關(guān)節(jié)的功能沒有得到正常的恢復(fù)，行走的時(shí)侯明顯腫痛，經(jīng)過X線片顯示踝穴過寬或過窄，有骨性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)。治療效果優(yōu)41例，良18例，中7例，差1例。

3 討論

3.1 后踝骨折的處理

后踝骨折的切開復(fù)位，主要是根據(jù)骨折塊的大小以及移位的情況來定，如果后踝骨折的累積關(guān)節(jié)面大于25%～30%，就應(yīng)該切開復(fù)位進(jìn)行內(nèi)固定治療，這樣才能有效的穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)以及可以減少因?yàn)殛P(guān)節(jié)面的不規(guī)則而導(dǎo)致的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率。后踝骨折塊多為脛骨的后外側(cè)，通過后側(cè)脛腓聯(lián)合韌帶造成撕脫性骨折，大多數(shù)情況下，腓骨復(fù)位以后脛骨后唇骨折也能獲得復(fù)位。為了能夠確保后踝骨折的解剖復(fù)位，在固定以后應(yīng)該攝外旋5°踝側(cè)位X線片。這樣才能準(zhǔn)確的判斷出后踝骨折塊的大小、移位以及骨折復(fù)位的相關(guān)信息[2]。

3.2 踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)骨折

最近[3]，發(fā)現(xiàn)有一種踝關(guān)節(jié)的骨折不可以采用Lauge－Hansen分類法來進(jìn)行分類。其特點(diǎn)在于距骨向后內(nèi)側(cè)脫位，骨折線穿過了后踝，而腓骨骨折與旋前外旋或旋后外旋極其相似，這種比較特殊的骨折占所有踝關(guān)節(jié)骨折的6%～11%。踝關(guān)節(jié)骨折的固定，一般都是從腓骨開始進(jìn)行，但是這種骨折，由于距骨向后內(nèi)側(cè)脫位，腓骨的長度在手術(shù)過程中很難進(jìn)行判斷，尤其是在腓骨有粉碎骨折或者骨質(zhì)疏松的時(shí)候。因此，固定的時(shí)候要從脛骨開始，緊貼脛骨的后內(nèi)側(cè)，牽開脛后肌腱的腱鞘，找到骨折的頂端，再用支持鋼板進(jìn)行固定，這樣腓骨就可以間接的得到復(fù)位。否則，腓骨在短縮的狀態(tài)下固定，會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)短縮，引起踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)脫位的復(fù)位不完全。

3.3 內(nèi)外踝骨折固定

根據(jù)研究數(shù)據(jù)表明[4]，踝穴的完整性有賴于腓骨的正常長度以及在脛骨腓骨切跡中的精確位置脛腓聯(lián)合的完整性。內(nèi)踝骨折對(duì)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性并沒有多大的影響，而外踝骨折以后踝關(guān)節(jié)明顯出現(xiàn)不穩(wěn)的現(xiàn)象。因此，在處理踝關(guān)節(jié)骨折的時(shí)候，首先要重視外踝的固定，外踝的輕度上移、外移、旋轉(zhuǎn)移位，都將使距骨外移，距骨外移1mm，脛距關(guān)節(jié)接觸面將減少40%，單位面積承受的壓力顯著增加，易致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。外踝與腓骨干縱軸有一外展的生理弧度為10°～15°，行骨折固定時(shí)需預(yù)彎鋼板或骨圓針，以免踝穴變窄，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)[5]。以骨圓針、螺釘固定優(yōu)點(diǎn)是方法簡便、不占體積，有利于縫閉切口或創(chuàng)面，缺點(diǎn)是其固定不可靠；鋼板固定可靠，但不易縫閉切口。內(nèi)外踝嚴(yán)重粉碎骨折，骨缺損、距骨難以穩(wěn)定維持于踝穴中者，如果預(yù)計(jì)創(chuàng)面可以比較快的愈合以及在手術(shù)后換藥不頻繁的患者，可以輔以石膏進(jìn)行固定。

對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折，無論手法復(fù)位外固定還是手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定，都能夠取得良好的治療效果，適應(yīng)證的選擇以及關(guān)節(jié)面解剖關(guān)系的恢復(fù)是治療的整個(gè)關(guān)鍵。

[1]黃明棣，羅國富，韋壽繁.空心拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)治療陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折脫位并下脛腓聯(lián)合分離24例[J].中醫(yī)正骨，2010，22(02)：46-47.

[2]林方華.手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折42例臨床療效分析[J].中國廠礦醫(yī)學(xué)，2009，22(06)：676-677.

[3]張漢中.踝關(guān)節(jié)骨折135例手術(shù)治療分析[J].實(shí)用骨科雜志，2009，15(07)：536-537.

[4]侯豐忠.踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(09)：1230-1230.

[5]胡磊，胡召云，周駿武.踝關(guān)節(jié)骨折脫位的手術(shù)治療[J].安徽醫(yī)藥，2010，14(05)：558-559.