張 展,范層層,任俊偉,陳 娜,楊 琴△

(1.重慶市醫(yī)藥衛(wèi)生學(xué)校 408000;2重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 400016）

脊髓亞急性聯(lián)合變性(subacute combined degeneration o f the spinal cord,SCD)是維生素B12缺乏引起的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。病變主要累及脊髓后索、側(cè)索及周圍神經(jīng),臨床表現(xiàn)為雙下肢深感覺缺失、感覺性共濟(jì)失調(diào)、痙攣性截癱及末梢型感覺障礙,嚴(yán)重時(shí)大腦白質(zhì)及視神經(jīng)亦可受累[1-3]。本病早期極易誤診。現(xiàn)將重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的28例SCD患者的臨床資料分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2006年1月至2010年5月住院和門診診治的SCD患者28例,其中男 17例,女11例,發(fā)病年齡 21～72歲,平均(54±12.36)歲,病程0.5～10年。長(zhǎng)期酗酒5例,慢性胃炎7例,長(zhǎng)期素食6例,胃切除術(shù)后4例,膽源性胰腺炎2例,回腸切除術(shù)后2例,克隆病1例,小腸功能紊亂1例。上述患者均成年起病,亞急性或慢性起病,逐漸進(jìn)展。神經(jīng)系統(tǒng)首發(fā)癥狀:手、足麻木14例,行走不穩(wěn)、踩棉花感10例,肢體無(wú)力4例。隨病程進(jìn)展,26例出現(xiàn)肢體麻木,28例行走不穩(wěn)、踩棉花感,肢體無(wú)力9例,精神異常(抑郁、智能減退、易激惹及精神錯(cuò)亂等)7例,大、小便及性功能障礙4例。25例出現(xiàn)雙側(cè)病理征陽(yáng)性,多數(shù)患者伴有貧血、消化不良、腹脹、腹瀉、舌炎等癥狀。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)有脊髓和周圍神經(jīng)損害;(2)有大細(xì)胞性貧血和(或)血清維生素B12水平降低;(3)維生素B12治療后癥狀改善;(4)排除其他脊髓或周圍神經(jīng)疾病。

1.2 方法 檢測(cè)患者血常規(guī)、生化,進(jìn)行腰椎穿刺、頸錐磁共振成像(magnetic resonance imaging,M RI)、腦電圖、神經(jīng)電生理檢查等,分析給予維生素B12治療后的轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié) 果

28例患者中紅細(xì)胞和血紅蛋白降低21例,平均紅細(xì)胞容積(mean corpuscu lar vo lume,MCV)增高25例。18例行骨髓檢查提示巨幼細(xì)胞性貧血。11例檢測(cè)前已應(yīng)用維生素B12治療,血清維生素B12水平均高于正常值,但這11例患者的紅細(xì)胞和血紅蛋白均降低,MCV均增高。其余17例血清維生素B12均低于正常值。28患者例均行腰椎穿刺檢查,腦脊液壓力、細(xì)胞數(shù)及生化指標(biāo)均正常。28例均行頸錐MRI檢查,有異常者加增強(qiáng)掃描,15例異常,主要為后索可見長(zhǎng)T1、T2異常信號(hào),增強(qiáng)后未見強(qiáng)化12例,輕度強(qiáng)化3例。13例患者行頭顱MRI,7例可見腦室周圍散在脫髓鞘改變,其中5例出現(xiàn)精神異常。7例患者進(jìn)行腦電圖檢查示輕、中度彌漫性異常。28例患者運(yùn)動(dòng)或感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均有不同程度的減慢,其中10例視覺誘發(fā)電位(visual evoked potential,VEP)示 P100＞110,19例上肢體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential,SEP)提示在頸段傳導(dǎo)速度減慢。病程在0.5年左右的5例患者基本痊愈,19例顯著好轉(zhuǎn);病程在2年以上的4例患者輕度好轉(zhuǎn)。

3 討 論

1948年H odgkin等證實(shí)了SCD發(fā)生的原因是維生素B12缺乏。而維生素B12缺乏的原因包括:(1)維生素B12攝入不足。正常人維生素B12日需要量?jī)H為1～2μg。維生素 B12不存在于植物中,但魚、蛋、肉、肝中含量豐富,因此正常的飲食不會(huì)引起維生素B12的缺乏,但長(zhǎng)期嚴(yán)格素食或偏食可導(dǎo)致維生素B12攝入不足,如本組有6例患者因長(zhǎng)期素食而致維生素B12缺乏。(2)維生素B12吸收不良。攝入的維生素B12必須與胃底腺壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子結(jié)合成穩(wěn)定復(fù)合物,才不被腸道細(xì)菌利用,而在回腸遠(yuǎn)端吸收。萎縮性胃炎、胃大部分切除術(shù)后、回腸切除術(shù)后、內(nèi)因子分泌先天缺陷、小腸原發(fā)性吸收不良等導(dǎo)致維生素B12吸收不良是維生素B12缺乏的常見原因。本組中長(zhǎng)期酗酒5例,慢性胃炎7例,胃切除術(shù)后 4例,膽源性胰腺炎2例,回腸切除術(shù)后2例,克隆病1例,小腸功能紊亂1例,均可使維生素B12吸收不良而致維生素B12缺乏。(3)血液中運(yùn)鈷胺蛋白缺乏或異?？捎绊懢S生素B12的結(jié)合和組織轉(zhuǎn)運(yùn)[1,4]。

維生素B12是甲基轉(zhuǎn)移酶的輔因子,參與蛋氨酸、胸腺嘧啶等的合成。它是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中很多甲基化反應(yīng)的惟一甲基提供者。維生素B12一旦缺乏,可導(dǎo)致髓鞘形成障礙、髓鞘脫失、軸索變性;髓鞘纖維損害[3],致神經(jīng)及精神病損;脫氧核糖核酸代謝障礙,產(chǎn)生巨幼紅細(xì)胞性貧血。本組患者中、老年人多見,男性多于女性;病程呈亞急性或慢性、進(jìn)行性加重;有周圍神經(jīng)、脊髓后索、側(cè)索損害;血常規(guī)檢查多提示大細(xì)胞性貧血;并且維生素 B12治療有效,與國(guó)外報(bào)道一致[3]。

本研究結(jié)果顯示,13例SCD患者曾被誤診為脊髓炎或多發(fā)性硬化、脊髓壓迫癥、抑郁癥及精神分裂癥等,誤診的原因主要是病史詢問不詳細(xì),體格檢查不全面,對(duì)所進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果沒有進(jìn)行全面的評(píng)估。大約90%的SCD合并大細(xì)胞性貧血,因此,血常規(guī)是最簡(jiǎn)單易行的檢查。作者經(jīng)驗(yàn)是有肢體麻木、足踩棉花感等感覺異常的患者,若出現(xiàn)血常規(guī)MCV增高,則高度懷疑SCD,并進(jìn)行SCD相關(guān)檢查,一般不會(huì)出現(xiàn)漏診或誤診。MCV具有極高的敏感性。

血清維生素B12水平測(cè)定可為SCD的確診提供診斷依據(jù)。臨床有脊髓、周圍神經(jīng)損害以及伴維生素B12水平下降,可以確診SCD。但血清維生素B12水平并不能反應(yīng)全身維生素B12水平及組織對(duì)維生素B12的儲(chǔ)備能力[5]。因?yàn)槿艨诜S生素B12后檢查,血清維生素B12水平在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常,本研究結(jié)果顯示11例患者在測(cè)定血清維生素B12前進(jìn)行過口服補(bǔ)充,檢測(cè)其血清水平高于正常值,但仍接受維生素B12治療,并顯示出療效。因此,血清維生素B12水平正常并不能完全排除SCD。SCD最易侵犯脊髓后索,部分患者M(jìn)RI掃描可見頸、胸髓的后索有異常信號(hào)。本組15例頸椎M RI見后索異常信號(hào)。

本研究采用神經(jīng)電生理檢查,28例運(yùn)動(dòng)或感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均有不同程度的減慢,其中10例VEP示P100＞110,19例SEP提示在頸段傳導(dǎo)速度減慢。電生理檢查有助于SCD患者周圍神經(jīng)和脊髓損害的定位,發(fā)現(xiàn)早期的亞臨床病灶,具有極高的敏感性[6-9]。

綜上所述,SCD為可治性疾病,預(yù)后與病程密切相關(guān),應(yīng)重視早期診斷。根據(jù)典型臨床表現(xiàn)、血常規(guī)MCV增高、血清維生素B12水平降低、頸髓M RI后索異常信號(hào)、電生理檢查異常等進(jìn)行綜合判斷,有助于作出正確診斷。早期規(guī)范給予維生素B12治療,預(yù)后良好。

[1] 王維治,羅祖明.神經(jīng)病學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:122-123.

[2] 樊春秋,賈建平.中國(guó)人脊髓亞急性聯(lián)合變性的臨床特點(diǎn)(附40例分析)[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2005,31(2):108-110.

[3] H ealton EB,Savage DG,Brust JC,et al.Neurologic aspects of cobalam in deficiency[J].Medicine(Baltimore),1991,70(4):229-245.

[4] Licht DJ,Berry GT,Brooks DG,et al.Reversible subacute combined degeneration of the spinal cord in a 14-year-old due to a strict vegan diet[J].Clin Pediatr(Phila),2001,40(7):413-415.

[5] 王嵐.亞急性合并變性與維生素B12[J].中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué),2000,8(2):139-141.

[6] H emmer B,G locker FX,Schumacher M,et al.Subacute combined degeneration:clinical,electrophysiological,and magnetic resonance imaging findings[J].JNeurol Neurosurg Psychiatry,1998,65(6):822-827.

[7] Locatelli ER,Laureno R,Ballard P,et a l.MRI in vitam in B12deficiency myelopathy[J].Can JNeuro l Sci,1999,26(1):60-63.

[8] 李會(huì)生,程煒,謝浩,等.脊髓亞急性聯(lián)合變性的MRI診斷[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2010(8):146-147.

[9] 王冰,胡靜,徐辰,等.脊髓亞急性聯(lián)合變性的臨床特征與電生理檢查[J].現(xiàn)代電生理學(xué)雜志,2004,11(2):66-68.