張慧

中毒是兒科常見急癥，是小兒意外死亡的主要原因之一，多發(fā)生在幼兒至學(xué)齡前期，怎樣預(yù)防中毒及中毒后如何救治是提高兒童生存質(zhì)量的關(guān)鍵。現(xiàn)就我院兒科2005年1月～2009年12月收治的146例小兒急性中毒病例進(jìn)行歸類分析討論。

1 臨床資料

1.1 性別與年齡分布 146例中毒患兒中，男88例（占60.3%），女58例（占39.7%）。年齡40天～14歲，其中：0～1歲17例（占11.6%）；～3歲51例（占34.9%）；～6歲54例（占37.0%）；～14歲24例（占16.5%）。

1.2 中毒原因及毒物種類 藥物中毒47例，占32.2%，常見的藥物有咳必清、滴鼻凈、氯氮平、地芬諾酯、胃復(fù)安、氨茶堿、茶苯海明等；農(nóng)藥中毒26例，占17.8%，包括有機(jī)磷農(nóng)藥、氨基甲酸酯類、百草枯、毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺、敵鼠等；消毒劑中毒36例，占24.7%，包括戊二醛、高錳酸鉀等，其中戊二醛中毒28例，為一起集體中毒事件。食物中毒27例，占18.5%，包括細(xì)菌性食物中毒和植物性食物中毒，如食用烹飪時加入亞硝酸鹽的熟肉、未煮熟的豆角、腌制食品、曼陀羅、霉變甘蔗等；一氧化碳中毒10例，占6.8%，以冬春季多發(fā)。

1.3 中毒途徑 經(jīng)消化道中毒102例，占69.9%；經(jīng)皮膚黏膜吸收中毒32例，占21.9%；經(jīng)呼吸道吸入中毒12例，占8.2%。

1.4 中毒后就診時間 中毒后＜1小時就診者86例，占58.9%；～6小時53例，占36.3%；～24小時5例，占3.4%；24小時以上2例，占1.4%。

1.5 臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥 藥物中毒年長兒多表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、嗜睡、煩躁、精神異常，嬰幼兒則以驚厥為主要表現(xiàn)。鎮(zhèn)靜劑中毒表現(xiàn)為頭痛、頭暈、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、昏迷、呼吸節(jié)律的改變。農(nóng)藥中毒表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、呼吸道分泌物增多、意識障礙、肌束顫動、瞳孔改變等。毒鼠強(qiáng)中毒則以驚厥為主要表現(xiàn)。百草枯中毒表現(xiàn)為肺臟、肝臟、腎臟、心臟、腦等多臟器功能受損。消毒劑中毒多有皮膚黏膜的損傷。食物中毒以嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀為主，曼陀羅中毒可伴有瞳孔的改變。一氧化碳中毒表現(xiàn)為頭暈、耳鳴、口唇櫻紅，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷、驚厥、呼吸困難等。并發(fā)癥可見腦水腫、腎功能不全、肺水腫、中毒性心肌炎、中毒性肝炎等。146例中毒患兒中惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉78例，意識改變38例，抽搐36例，出汗、流涎或肌束顫動18例，嘔血6例，肉眼血尿9例，紫紺38例，胸悶氣短25例，瞳孔變化84例，口腔糜爛11例，呼吸節(jié)律改變16例，呼吸衰竭5例。

1.6 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)白細(xì)胞增高77例，以中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高為主。尿蛋白陽性并有血尿32例。便潛血陽性26例。肝功能受損46例。腎功能受損12例。心肌受損58例。農(nóng)藥中毒病例中有12例血膽堿酯酶活性降低。

1.7 城鄉(xiāng)分布 146例中毒兒童中農(nóng)村兒童110例（占75.3%），城市兒童36例（占24.7%）。農(nóng)村兒童以農(nóng)藥中毒、食物中毒為主，城市兒童則以誤服藥物中毒為主。

1.8 誤診情況 誤診病例6例，誤診率4.1%，其中有機(jī)磷中毒3例（誤診為肺炎、急性喉炎、急腹癥）；地芬諾酯中毒2例（誤診為顱內(nèi)感染）；滴鼻凈中毒1例（誤診為敗血癥），誤診時間12小時～2天。

1.9 治療轉(zhuǎn)歸 本組146例患兒中，135例治愈，未留下任何后遺癥，治愈率92.5%；7例留有癲癇、智力受損后遺癥；死亡4例（有機(jī)磷中毒2例，毒鼠強(qiáng)中毒1例，百草枯中毒1例）。

2 討論

小兒是一個特殊的社會群體，由于缺乏自我保護(hù)及安全防范意識，成為中毒發(fā)生的高危人群[1]。本組資料顯示：男孩中毒比例高于女孩，考慮與男孩好動、探索性強(qiáng)有關(guān)。急性中毒的好發(fā)年齡為1～6歲，這與該年齡段小兒室外活動增加、具有好奇、好動特點(diǎn)、缺乏對毒物的分辨能力、自我保護(hù)意識差有關(guān)，由于年幼無知，缺乏生活經(jīng)驗(yàn)，不能辨別有毒或無毒，幼兒時期常誤以藥片為糖丸吞服，至學(xué)齡前期，活動范圍更廣，接觸毒物機(jī)會更多，加以小兒機(jī)體尚未發(fā)育完善，易受損傷，因此中毒病例遠(yuǎn)比成人為多，且較嚴(yán)重。嬰兒時期中毒比例相對較少，其中毒的主要原因?yàn)椋簨雰和玫綎|西就放入口中，容易誤服中毒；再者由于家長疏忽誤喂藥物或藥物保管不當(dāng)被小兒誤食導(dǎo)致中毒；亦有部分中毒嬰兒系基層醫(yī)務(wù)人員不能掌握兒童藥物用量，使藥物用量過大導(dǎo)致中毒[2]。學(xué)齡期兒童的中毒多為有意識行為，一般為模仿大人行為或情緒波動而自殺導(dǎo)致中毒。

本組資料中農(nóng)村兒童較城市兒童發(fā)病率高，考慮主要由于農(nóng)村兒童接觸農(nóng)藥、野果機(jī)會多。農(nóng)藥類中毒者占比例較大，原因多為：①該類藥物形式多樣，五顏六色，對學(xué)齡前兒童有誘惑力；②家庭保管不善（如用飲料瓶盛裝），使用不當(dāng)，對兒童監(jiān)管力度不夠；③滅蠅、滅鼠藥有時候與食物伴放；④食用噴灑農(nóng)藥的水果；⑤對兒童宣教力度不夠。食物中毒發(fā)病高的原因一方面為接觸有毒動植物的機(jī)會多，另一方面亦與不注意飲食衛(wèi)生有關(guān)。

小兒急性中毒常由于小兒及家屬提供病史不詳，給診斷處理帶來困難。本組資料中誤診病例6例，即為家屬提供病史不確切，入院后反復(fù)詢問病史，給予及時洗胃并試驗(yàn)性治療后明確診斷。因此，當(dāng)疑有中毒時應(yīng)仔細(xì)詢問有無毒物接觸史，病前飲食、生活情況、精神狀態(tài)、生活范圍、家庭環(huán)境是否易導(dǎo)致毒物或藥物的攝入、是否集體發(fā)病等[3]。因此，在病史不明時，如遇以下情況應(yīng)考慮有中毒的可能：①集體同時或先后發(fā)病，癥狀相似；②健康兒童突然起病，病史不明，且癥狀體征不能用一種疾病解釋；③難于診斷或診斷不明確；④多臟器受累或意識明顯變化；⑤患兒經(jīng)過有效治療而收不到應(yīng)有的效果時。對疑似病例應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)而有重點(diǎn)的體格檢查，尤其注意特征性征象；再者結(jié)合患兒對特異性解毒劑試驗(yàn)性治療的反應(yīng)，協(xié)助診斷；必要時進(jìn)行毒物鑒定。

小兒急性中毒要強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，其治療原則為：及時確定中毒原因、種類、途徑、時間，盡快脫離中毒現(xiàn)場，積極進(jìn)行院前、院內(nèi)救治，排出尚未吸收的毒物，對已吸收的毒物迅速解毒，給予積極支持治療，保護(hù)重要臟器功能。做到爭分奪秒，以提高患兒的存活率及治愈率。本院收治的146例中毒患兒，治愈率達(dá)92.5%，考慮與大多數(shù)患兒中毒后能及時就診有關(guān)。再者，中毒途徑多為消化道，經(jīng)胃腸道侵入者因毒物經(jīng)胃部消化液和食物的稀釋，加之胃排空需要一定的時間，吸收入血所需要的時間約30分鐘至2小時，為搶救贏得時機(jī)。死亡病例4例，與患兒誤服毒物量過大，就診時間過晚有關(guān)。1例死于百草枯中毒，百草枯是一種對環(huán)境無污染的中等度毒性除草劑，百草枯進(jìn)入體內(nèi)被肺部細(xì)胞所攝取，并于肺部蓄積，可使肺、腎、肝、腎上腺、腦等器官出現(xiàn)損傷，而其中毒特征性改變是肺損傷，表現(xiàn)為早期肺泡上皮細(xì)胞受損，3～14天則出現(xiàn)肺泡內(nèi)和肺間質(zhì)不可逆的纖維化，并進(jìn)行性發(fā)展至急性呼吸窘迫綜合征，超大劑量中毒患者可在短期內(nèi)死于多器官功能衰竭[4-5]。目前尚無特效的解毒劑及明確有效的治療措施，病死率高，應(yīng)當(dāng)引起社會的高度關(guān)注。本院收治的百草枯中毒1例，住院1周后死亡，死于急性呼吸窘迫綜合征和多臟器功能衰竭。

小兒急性中毒重點(diǎn)在于預(yù)防，防止小兒中毒的措施有：①管好藥品，切勿擅自給小兒用藥，兒科醫(yī)務(wù)人員開具處方，司藥人員應(yīng)細(xì)心核對藥量和劑型，耐心向家長說明服藥方法。家庭中一切藥品應(yīng)妥善存放，不讓小兒隨便取到。對于日常用的滅蟲、滅蚊、滅鼠劇毒藥品，要妥善處理，避免小兒接觸。②做好識別有毒植物的宣傳工作，教育小兒不要隨便采食野生植物，講究科學(xué)衛(wèi)生的飲食習(xí)慣。③不許小兒玩耍帶毒性物質(zhì)的用具。④對小兒講解預(yù)防中毒的知識。⑤冬天洗澡及取暖時，房屋注意通風(fēng)，對淋浴器定期進(jìn)行安全檢查。⑥對小兒進(jìn)行心理輔導(dǎo)和心理干預(yù)。

小兒急性中毒是兒科急診的常見病，亦是兒童期意外損傷的的重要原因之一。如果中毒患兒不能得到及時救治，喪失搶救時機(jī)，將會導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至死亡。所以預(yù)防控制兒童期意外損傷是提高生活質(zhì)量和生命質(zhì)量的一個關(guān)鍵因素。

[1]胡亞美,江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:2415-2418.

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[3]喻文亮.不明原因中毒的診斷步驟與初期救治[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué),2010,17(4):304-306.

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