魏新建 紀(jì)向輝 曹飛 張福華

經(jīng)皮穿刺頸椎間盤切吸術(shù)(percutaneous cervical discectomy，PCD)治療頸椎間盤突出癥是一種簡(jiǎn)單、安全、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快的介入治療方法，臨床器械種類繁多。我院于2008年6月～2010年9月應(yīng)用經(jīng)皮椎間盤切除器（STRYKER INSTRUMENTS）治療頸椎間盤突出癥26例，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例情況 本組26例共34個(gè)間隙，其中頸3/頸4間隙3個(gè)，頸4/頸5間隙11個(gè)，頸5/頸6間隙19個(gè)，頸6/頸7間隙1個(gè)。男11例，女15例；年齡25～60歲，平均（36±1.7）歲。病史3個(gè)月～7年，平均2年。隨訪10～18個(gè)月，平均（15.6±2.3）個(gè)月。癥狀以頸肩部沉重、疼痛和上肢酸脹、灼痛、麻木的根性癥狀為主。查體：頸肩部肌肉緊張、僵硬，伴或不伴有上肢淺感覺減退和肌力下降，1例霍夫曼征陽(yáng)性。頸椎X光提示：手術(shù)節(jié)段椎間隙高度不低于正常值50%，無頸部畸形、骨性椎管狹窄、椎體前后緣骨刺，無椎體間嚴(yán)重不穩(wěn)定；MRI顯示有一個(gè)或多個(gè)節(jié)段頸椎間盤的側(cè)方突出，壓迫神經(jīng)根，而脊髓無明顯受壓變性征象。所有患者均經(jīng)多種保守治療效果不佳或無效，內(nèi)科疾病術(shù)前均得到良好控制。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①常規(guī)各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備；②特殊器械準(zhǔn)備：經(jīng)皮椎間盤切除器（STRYKER INSTRUMENTS）；③德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的可移動(dòng)式C形臂電視X光數(shù)字減影機(jī)。

1.2.2 操作方法 仰臥位，頸部墊小薄枕，使其稍后伸。常規(guī)消毒，鋪無菌巾。一般取右側(cè)入路，用克氏針放置于頸前部和頸側(cè)面，透視定位“責(zé)任椎間盤”及穿刺角度，并在皮膚上劃線標(biāo)記。用術(shù)者左大拇指在水平線胸鎖乳突肌內(nèi)緣觸及頸動(dòng)脈后，將其外推1.0～1.5cm，拇指指尖向下壓直至觸及椎體前緣，使頸動(dòng)脈位于拇指掌側(cè)，拇指指甲背側(cè)緣中點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)。局麻，術(shù)者右手持穿刺套管針，經(jīng)穿刺點(diǎn)向椎間盤穿刺，使針頭正位位于椎間盤中央或越過中央，側(cè)位位于椎間盤后1/4～1/3。拔出針芯，置入經(jīng)皮椎間盤切除器（STRYKER INSTRUMENTS）間斷X光監(jiān)視刀頭位置，旋轉(zhuǎn)切吸髓核組織10s～15s后拔出，可見刀頭及收集艙內(nèi)粘液狀髓核組織，清除后可向椎間盤內(nèi)不同方向穿刺、切吸2～3次，直至無髓核切吸出為止。拔出外套管，壓迫穿刺點(diǎn)約5min～10min，紗布覆蓋，膠布固定。術(shù)中注意患者發(fā)音、吞咽及呼吸動(dòng)作。術(shù)畢切吸所取椎間盤用紗布濾過后稱濕重，測(cè)定髓核切除量。術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素3d，行間斷枕頜枕牽引，術(shù)后第1天即可戴頸圍下床活動(dòng)，并行頸肩部功能鍛煉。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年隨訪。主要記錄臨床癥狀及體征緩解程度，有條件者做MRI檢查。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以臨床癥狀和體征改善情況[1]和患者主觀滿意度[2]分級(jí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。主觀滿意度分級(jí)：1級(jí)，癥狀基本消失，滿意；2級(jí)，癥狀明顯減輕，滿意；3級(jí)，癥狀部分減輕，不滿意；4級(jí)，癥狀無改變；5級(jí)，癥狀加重。1、2級(jí)為滿意度優(yōu)良。

2 結(jié)果

26例患者手術(shù)操作成功，手術(shù)時(shí)間12～32分鐘。無1例出現(xiàn)血腫、出血、椎間盤炎、喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，24例術(shù)后即時(shí)癥狀減輕。34節(jié)椎間盤切取髓核最重0.8g，最輕0.55g，平均濕重0.62g。術(shù)后3個(gè)月至1年的隨訪，優(yōu)18例，良4例，差3例，無效1例，優(yōu)良率達(dá)84.6%。無效患者術(shù)后1月后行前路手術(shù)。

3 討論

3.1 頸椎間盤突出是因?yàn)槔w維環(huán)破裂和椎間盤內(nèi)壓升高引起髓核突出壓迫頸神經(jīng)根及脊髓，出現(xiàn)頸、肩、上肢放射性痹痛、四肢感覺及運(yùn)動(dòng)障礙，部分病例有頭痛、頭暈，排便、排尿功能障礙及交感神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重影響工作和生活能力，甚至癱瘓。經(jīng)前路手術(shù)摘除頸椎間盤有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、手術(shù)危險(xiǎn)性大、取骨區(qū)疼痛等缺點(diǎn)，而PCD具有簡(jiǎn)單、安全、創(chuàng)傷小、采用局麻、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、不損害頸椎椎體穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)。

3.2 對(duì)頸椎間盤突出癥患者的微創(chuàng)治療，文獻(xiàn)探討較多。我們體會(huì)：有頸肩部疼痛、沉重伴上肢根性酸脹、灼痛、麻木等癥狀的患者，臨床癥狀重，效果佳，因?yàn)樽甸g盤內(nèi)極小的壓力減低，會(huì)明顯地減輕病變對(duì)神經(jīng)根或神經(jīng)末梢的刺激，因而臨床癥狀緩解也明顯。另外，以MRI矢狀位顯示椎間盤呈“箭頭”樣突出者效果較好，它表明椎間盤退變較輕，纖維環(huán)尚完整包容，椎間盤內(nèi)壓力大是主要致病原因，應(yīng)用髓核成形術(shù)進(jìn)行內(nèi)減壓效果較好。

3.3 本組病例使用的經(jīng)皮椎間盤切除器（STRYKER INSTRUMENTS）設(shè)計(jì)較為特殊，由鋰電池供電。與以往使用的其他需要切開皮膚，逐級(jí)置入套管、擴(kuò)大穿刺路徑的微創(chuàng)器械不同[3]，它的所有操作都在一個(gè)穿刺套管中進(jìn)行，只需一次性穿刺置入套管即可進(jìn)行旋轉(zhuǎn)切吸，且操作簡(jiǎn)單、無激光、射頻消融術(shù)等所致的周圍組織熱損傷，能有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少組織創(chuàng)傷和放射線暴露。通過旋轉(zhuǎn)切除部分髓核，能有效降低椎間盤內(nèi)壓力，術(shù)后我們?cè)龠M(jìn)行一段時(shí)間頸椎牽引，在進(jìn)一步減輕椎間盤內(nèi)壓力的同時(shí)，利用后縱韌帶將突出之椎間盤還納，以達(dá)到徹底解除神經(jīng)壓迫、緩解神經(jīng)炎癥的目的。本組16例患者中，15例術(shù)后即時(shí)癥狀明顯減輕，經(jīng)3個(gè)月至1年隨訪，優(yōu)良率達(dá)87.5%，表明術(shù)后近期效果及遠(yuǎn)期療效均較滿意。臨床上應(yīng)注意和其他治療手段綜合使用如頸背肌鍛煉，佩戴頸托，改變頸背部長(zhǎng)期不良姿勢(shì)，定時(shí)行頸部保健操等，以期獲得良好療效。

[1]Onik G,Hilms LA.Automateel percutaneous lumbar discectomy[J].AJR,1991,156:531-533.

[2]Loupasis GA,Stamos K,Katonis PG,et al.Seven-to-twenty year outcome of lumbar discectomy[J].Spine,1999,24(22):2313-2317.

[3]陳新宇.經(jīng)皮穿刺頸椎間盤切吸術(shù)治療頸椎間盤突出癥[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2009,4(2):108-110.