譚向杲

兒童鼻竇炎較為常見，近年來(lái)受到了關(guān)注和重視，對(duì)其病因、癥狀、診斷及其治療與成人鼻竇炎患者不盡相同[1]。兒童鼻竇炎的診斷比較困難，鼻竇CT對(duì)成人鼻竇炎患者有重要的臨床診斷價(jià)值，然而兒童鼻竇炎的診斷則主要依據(jù)病史分析以及細(xì)致的臨床檢查[2]。兒童鼻竇炎的治療一般都強(qiáng)調(diào)保守治療，但是，經(jīng)過(guò)保守治療無(wú)效的兒童患者可以考慮采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，為了探討鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療兒童鼻竇炎的療效，本文筆者回顧性分析我院2008年1月～2010年12月在我院接受鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療的患者41例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組全部患者為我院2008年1月～2010年12月收治的兒童鼻竇炎患者41例(64側(cè))，均實(shí)行鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療,其中男28例,女13例,年齡4～17歲；其中4～9歲8例，9～14歲18例，14～17歲15例。平均11.2歲,病史6個(gè)月～9a,平均病程3.6a。在所有病者中首次接受手術(shù)的有33例，占80.49%,具有輔助手術(shù)史的有8例，占19.51%。依照1997年?？跁?huì)議慢性鼻竇炎鼻息肉診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)對(duì)所有患者進(jìn)行歸類,Ⅱ型2期有13例(16側(cè))，Ⅱ型3期有22例(37側(cè))，Ⅲ型有6例(11側(cè))。其中伴鼻中隔彎曲和骨嵴且較為嚴(yán)重的患者8例,中鼻甲息肉樣變、過(guò)度肥大有6例(9側(cè)),下鼻甲肥大患者5例(8側(cè))。

1.2 方法 所有病例術(shù)前均行多層螺旋 CT 檢查，手術(shù)采用Messerklinger術(shù)式,鼻內(nèi)鏡下切除鉤突和開放前篩,對(duì)患者的其他鼻竇不進(jìn)行開放,而是對(duì)其額隱窩、蝶篩隱窩處阻塞性病變進(jìn)行處理，保持干凈清潔。對(duì)于具有鼻中隔彎曲和骨嵴且嚴(yán)重的患者，要進(jìn)行矯正處理，但是如果只是具有輕微彎曲的鼻中隔矯正手術(shù)要謹(jǐn)慎,采用骨折方法來(lái)矯正鼻中隔偏曲，有效地運(yùn)用于年齡較小的患者治療。本組對(duì)兒童鼻竇炎患者采用鼻中隔矯正術(shù)的有8例；實(shí)行該手術(shù)時(shí)，要做到保留較為完整的中鼻甲，除了嚴(yán)重影響患者引流的泡狀中鼻甲或者是中鼻甲的息肉樣變的。在本組患者中實(shí)行了中鼻甲切除手術(shù)的有6例(11側(cè))；肥大的下鼻甲后端也可以做黏膜下切除等適當(dāng)處理。41例患兒中共有5例(8側(cè))實(shí)行下鼻甲黏膜下切除。本組沒有采用下鼻道開窗治療方案。進(jìn)行去除病變組織和前組篩竇的開放手術(shù)中，依照防止出現(xiàn)撕扯、誤傷正常黏膜的問題，本組選擇了可行的器材包括銳性器械如竇刀、黏膜鉗和電動(dòng)切割器。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]本組治療依據(jù)1997年海口會(huì)議慢性鼻竇炎鼻息肉診斷標(biāo)準(zhǔn):（1）好轉(zhuǎn):患者的癥狀有改善,通過(guò)內(nèi)窺鏡進(jìn)行復(fù)查，包括了竇腔黏膜部分區(qū)域的水腫、肥厚情況轉(zhuǎn)好,鼻道的黏膿分泌物變少;（2）治愈:患者的所有癥狀消除,進(jìn)行內(nèi)窺鏡進(jìn)行復(fù)查癥狀消除,竇口開放情況好,鼻道黏膿分泌物無(wú);（3）無(wú)效:患者的癥狀和體征沒有改變,通過(guò)內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)，竇口并沒有開放而是狹小堵塞,有息肉生成,鼻道多膿性分泌物。（4）治療有效認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)包括治愈及好轉(zhuǎn)兩方面。

2 結(jié)果

本組治愈19例占46.35%，好轉(zhuǎn)14例占34.14%，無(wú)效8例占19.51%，總有效率為80.49%。其中，Ⅱ型2期治愈的患者有9例,好轉(zhuǎn)3例,無(wú)效2例；Ⅱ型3期治愈患者10例,好轉(zhuǎn)6例,無(wú)效5例。Ⅲ型有好轉(zhuǎn)患者5例,無(wú)效1例。本組全部患者41例中術(shù)后發(fā)生鼻腔粘連共有12例(14例/64側(cè))占21.88%，共有13側(cè)是中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁創(chuàng)面粘連,當(dāng)中通過(guò)隨訪護(hù)理中有效分離的有9側(cè),通過(guò)后續(xù)手術(shù)治療的有4側(cè);有3側(cè)偉其他有下鼻甲與鼻中隔粘連,1側(cè)為中鼻甲與鼻中隔粘連,都是通過(guò)隨訪護(hù)理做到有效分離。本組所有患者在手術(shù)治療后的無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。其中的無(wú)效患者8例,而鼻息肉再發(fā)的有5例;鼻竇閉鎖,癥狀復(fù)發(fā)患者3例,有5例是通過(guò)再次手術(shù)進(jìn)行治療。

3 討論

3.1 兒童鼻竇炎的臨床特征

兒童鼻竇炎臨床主要癥狀表現(xiàn)為鼻涕膿、鼻子堵塞、滴涕、咳嗽、呼吸氣味臭、頭疼以及習(xí)慣行為變化等，也伴有其他癥狀。鼻竇炎表現(xiàn)出了急性、急性復(fù)發(fā)性與慢性，前兩者較明顯，后者較輕，而無(wú)癥狀者在50%左右。兒童的鼻腔、竇口鼻道復(fù)合體、鼻竇開口與成年人的特點(diǎn)不一樣，更加狹窄，這對(duì)于該病癥的發(fā)生帶來(lái)更加突出的問題，通氣和引流更加困難。同時(shí)，兒童的鼻腔和鼻竇黏膜在炎癥下，有很強(qiáng)的反應(yīng)，同時(shí)對(duì)有效治療的藥物具有快適應(yīng)性，治療的效果往往更佳。兒童鼻竇炎在上述兩個(gè)影響因素下，其CT顯示出了全鼻竇不透光的情況多，這也成為兒童CT多為“全鼻竇炎”的成因。根據(jù)資料的顯示，鼻竇CT不透光與鼻竇炎的存在性不無(wú)顯著相關(guān)性。而同樣根據(jù)兒童鼻竇CT不透光的資料顯示，有呼吸道感染的兒童的鼻竇CT不透光比率在87%左右，但是其他癥狀的比率分布也比較高，即無(wú)任何癥狀者占有18%，基本無(wú)癥狀者占有59%，無(wú)呼吸道感染史者占有69%。據(jù)此，兒童慢性鼻竇炎的有效診斷不能僅僅依靠CT來(lái)作最終的診斷依據(jù)。需要結(jié)合兒童的其他癥狀和體征，做到全面綜合的分析。本次研究的方法是通過(guò)在術(shù)前的有效診斷和術(shù)后的護(hù)理觀察來(lái)全面綜合分析治療，一是在術(shù)前做好鼻竇的水平位和冠狀位的CT檢查,細(xì)致分析，掌握竇口鼻道復(fù)合體受影響的情況，還需獲得患者篩房氣化、篩頂、紙樣板、蝶竇和額竇發(fā)育和解剖變異的具體實(shí)際情況,依據(jù)影像學(xué)診斷來(lái)有效選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案。在術(shù)中，成功對(duì)患者麻醉后需要采取細(xì)致的鼻內(nèi)鏡檢查。通過(guò)對(duì)本組所有的患者采取鼻內(nèi)鏡做復(fù)查，發(fā)現(xiàn)有8例是伴有鼻中隔彎曲和骨嵴且較為嚴(yán)重,中鼻甲息肉樣變、過(guò)度肥大的有6例(9側(cè)),下鼻甲肥大的有5例(8側(cè))。

3.2 兒童鼻竇炎鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療分階段階梯治療方案

3.2.1 第一階段:系統(tǒng)藥物治療 系統(tǒng)性藥物治療包括口服抗生素、局部類固醇激素等藥物治療,其中首先應(yīng)該選用抗生素第2、3代頭孢類藥物和阿莫西林+克拉維酸鉀類藥物, 使用中系統(tǒng)藥物的劑量及其使用的時(shí)間要足夠,抗生素的使用時(shí)間應(yīng)持續(xù)應(yīng)用4周以上, 局部類固醇激素具有縮短病程、延長(zhǎng)再次發(fā)作時(shí)間的效果，使用局部類固醇激素至少2個(gè)月以上。另外，對(duì)于一些嚴(yán)重的鼻阻塞者,對(duì)于低濃度鼻黏膜血血管收縮劑的使用可以適當(dāng)?shù)亻g斷。對(duì)患者的變態(tài)反應(yīng)則應(yīng)該進(jìn)行診斷,根據(jù)診斷的結(jié)果行抗變態(tài)反應(yīng)治療，還可以附加鼻腔鼻竇盥洗和藥物霧化吸入等對(duì)患者進(jìn)行治療，另外治療計(jì)劃還應(yīng)包括抗胃食管反流的使用。

3.2.2 第二階段:解除鼻阻塞和病原菌隱蔽場(chǎng)所 如果患者在第一階段的系統(tǒng)藥物治療是無(wú)效的話,那么醫(yī)生則可以考慮輔助性手術(shù)的方法。周芨等認(rèn)為采用鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)對(duì)兒童慢性鼻竇炎患者進(jìn)行治療具有有效性，從而可以避免對(duì)患者實(shí)施鼻內(nèi)鏡手術(shù)。對(duì)于影響鼻通氣的鼻息肉最好是要通過(guò)運(yùn)用切割器對(duì)患者進(jìn)行切除，然而，對(duì)于不影響鼻通氣的中鼻道單發(fā)息肉的患者可以采用局部類固醇激素治療，一般情況下，不建議予以切除。

3.2.3 第三階段：經(jīng)鼻內(nèi)鏡功能性鼻竇微創(chuàng)手術(shù) 這個(gè)階段的患者是通過(guò)手術(shù)適應(yīng)證已經(jīng)充分的證實(shí)了并通過(guò)采用系統(tǒng)藥物治療及其輔助治療無(wú)效的兒童慢性鼻竇炎患者,有很明確的多發(fā)性鼻息肉、鼻息肉阻塞鼻腔通氣以及嚴(yán)重的鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)的異常情況，同時(shí)伴有哮喘并伴有高抗藥性細(xì)菌群存在的患者，均行鼻內(nèi)鏡手術(shù)。本組全部患者41例均符合上述手術(shù)適應(yīng)證,并且都是經(jīng)過(guò)系統(tǒng)藥物治療無(wú)效，然后對(duì)其行鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的患者,其中有8例兒童鼻竇炎患者經(jīng)輔助手術(shù)治療仍然無(wú)效，5例接受再次手術(shù)。

3.3 選擇合適的手術(shù)方式 對(duì)兒童鼻竇炎實(shí)施的手術(shù)范圍和及其方式應(yīng)該區(qū)別于成人，使用兒童專用的精細(xì)微小手術(shù)器械。一般情況下，只要求切除鉤突和開放前篩，盡可能地不要開放其它鼻竇[5]。Mai[4]認(rèn)為不一定要開放額竇和蝶竇，但是對(duì)于額隱窩、蝶篩隱窩阻塞性病變的處理要注意。除非嚴(yán)重的鼻中隔彎曲和骨嵴，對(duì)彎曲的鼻中隔矯正要慎重。盡量完整保留中鼻甲,但是對(duì)于那些明顯影響引流的泡狀中鼻甲或者是中鼻甲的息肉樣變可行中鼻甲部分切除。 Dale等[6]曾建議對(duì)泡狀中鼻甲酌情擠壓呈片狀，以保留內(nèi)側(cè)黏膜，中鼻甲的丟失往往造成嗅覺損傷。在中鼻道內(nèi)使用撐開架對(duì)防止術(shù)后粘連有一定的幫助，對(duì)肥大的下鼻甲后端可以適當(dāng)處理，對(duì)影響呼吸的腺樣體肥大應(yīng)果斷切除。手術(shù)操作要輕柔,組織處理要仔細(xì)、細(xì)致,從而可以較大幅度減少手術(shù)創(chuàng)傷,減少術(shù)后水腫、粘連和肉芽組織的形成,降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率,使得手術(shù)更有效。本組病例手術(shù)參照Messenklinger術(shù)式,鼻內(nèi)鏡下切除鉤突和開放前篩,不開放其他鼻竇,竇口處阻塞性病變處理干凈等,對(duì)伴有嚴(yán)重的鼻中隔彎曲和骨嵴患者6例,中鼻甲息肉樣變、過(guò)度肥大患者5例(8側(cè)),下鼻甲肥大患者4例(7側(cè))，在手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)該有針對(duì)性的予以相應(yīng)處理。

3.4 手術(shù)后處理和隨訪

術(shù)后對(duì)兒童鼻竇炎患者全身應(yīng)用抗生素，使用時(shí)間持續(xù)6周,局部應(yīng)用鼻內(nèi)激素噴霧劑、鼻腔沖洗，使用時(shí)間連續(xù)3個(gè)月,口服黏膜促排劑、中成藥,定期對(duì)兒童鼻竇炎患者進(jìn)行如下的處理，比如：鼻內(nèi)鏡復(fù)查、術(shù)腔處理。對(duì)于年齡較大的兒童鼻竇炎患者，可選擇加質(zhì)量分?jǐn)?shù)為1%利多卡因局部麻醉進(jìn)行鼻內(nèi)鏡復(fù)查、術(shù)腔處理,但是對(duì)于年齡較小或不配合的兒童鼻竇炎患者則應(yīng)該在全身麻醉下或者是神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉的情況下進(jìn)行。術(shù)后要清理術(shù)腔內(nèi)的小息肉、囊泡、肉芽組織,分離粘連,第1個(gè)月，每周進(jìn)行1次鼻內(nèi)鏡下術(shù)腔沖洗、清理；第2個(gè)月，改為2周進(jìn)行1次鼻內(nèi)鏡檢查、清理，持續(xù)2個(gè)月,以后每月進(jìn)行1次鼻內(nèi)鏡檢查、清理,持續(xù)半年以上，直到術(shù)腔完全上皮化[7]。全部患者均術(shù)后隨訪0.5～1a時(shí)間。在患者的術(shù)后隨訪過(guò)程中,一旦發(fā)現(xiàn)患兒雖然癥狀有緩解但是在患者的術(shù)腔仍然存在粘連閉鎖等情況時(shí),則應(yīng)該對(duì)患者采取行修正手術(shù)的措施。另外，當(dāng)術(shù)腔黏膜出現(xiàn)很明顯的增生,癥狀有復(fù)發(fā),并且對(duì)患者給予藥物治療無(wú)效，則應(yīng)該考慮對(duì)患者實(shí)施再次手術(shù)。本組在術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，41例患者術(shù)后發(fā)生鼻腔粘連總數(shù)為(14例/64側(cè))占21.88%,其中大多數(shù)位中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁創(chuàng)面粘連。在8例無(wú)效患者中,其中出現(xiàn)鼻息肉再發(fā)患者5例；鼻竇閉鎖患者3例,癥狀復(fù)發(fā),再次手術(shù)患者5例,比率為7.8%,鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的范圍及其病變范圍對(duì)應(yīng),全部采用全麻。

總之,鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)為保守治療無(wú)效的兒童鼻竇炎的治療提供了一個(gè)積極、有效的治療手段,取得較為滿意療效，得到醫(yī)生、患者以及家屬的認(rèn)可。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療兒童鼻竇炎的有效率為75%～90%。本文經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療兒童鼻竇炎的有效率為80.49%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。術(shù)前治療、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式、患者病變程度和范圍、術(shù)后處理、術(shù)后隨訪等為影響兒童鼻竇炎手術(shù)后療效的因素。因此，對(duì)于兒童慢性鼻竇炎的手術(shù)適應(yīng)癥應(yīng)該嚴(yán)格的掌握,采用鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)手術(shù)治療的患者必須都應(yīng)該是經(jīng)過(guò)和系統(tǒng)性規(guī)范化的藥物治療仍無(wú)效的患者。另外，小范圍、精細(xì)及其微創(chuàng)應(yīng)該作為鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的基本原則。

[1]李臻.分步治療兒童慢性鼻竇炎的體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011,17（3）：4-5.

[2]周兵,韓德民,劉華超,等.少年兒童鼻內(nèi)鏡手術(shù)遠(yuǎn)期療效及相關(guān)臨床因素探討[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2003,38(4):367-369.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì),中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì).內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效標(biāo)準(zhǔn)(1997?？?[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33(6):134-135.

[4]賈全凡,趙玉蓉,王海生，等.鼻內(nèi)鏡下青少年鼻中隔偏曲微創(chuàng)手術(shù)治療138例報(bào)道[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011,17（26）：18-19 .

[5]MAIREA. Pediatric functional endoscopic sinus surgery:postoperative care[J].Otolaryngol Clin North Am, 1996,29(3): 207-219.

[6]DALEH,RICEND. Management of middle turbinate in endoscopic sinus surgery operative technology[J].Otolaryngol Head Neck Surg, 1995, 112(2):144.

[7]許庚,史劍波,文衛(wèi)平.兒童鼻竇炎的規(guī)范化診斷和治療[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,12(7):407-410.