呂宛嚀

胸痛(chest pain)指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛，臨床急診中以胸痛、胸悶為主訴的患者十分常見(jiàn)，隨著人口老齡化及生活水平的提高，老年人中的急性胸痛患者呈逐年增加的趨勢(shì)。引起胸痛的原因多樣，程度不一。胸痛，尤其是急性胸痛作為多種疾病的首發(fā)癥狀，隱匿著急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層等致命性疾病, 早期快速確診，對(duì)及時(shí)治療，改善預(yù)后非常重要[1]。心電圖是臨床上對(duì)心血管疾病診斷、檢測(cè)心臟植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的一種常用的、敏感的、非侵入性的檢查方法,在胸痛的鑒別診斷中具有簡(jiǎn)便易行，價(jià)格便宜等不可替代等特點(diǎn)。本文回顧分析心電圖檢查184例老年急性胸痛患者的臨床資料，以促進(jìn)老年急性胸痛患者能及時(shí)得到正確診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2011年3月我院門(mén)診和心內(nèi)科共收治的184例以急性胸痛為主訴的老年患者，其中男111例，女73例，年齡均≥60歲。胸痛發(fā)作距就診時(shí)間10min～3h。臨床癥狀除胸痛外，還伴隨有心悸、胸悶、呼吸困難、出汗、嘔吐、咳嗽、咯血、發(fā)熱等，71例合并有高血壓，21例合并有糖尿病，38例有慢性肺病史。

1.2 診斷方法 所有病例除詳細(xì)詢問(wèn)發(fā)病史、疼痛部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素、既往史，并進(jìn)行系統(tǒng)的體格檢查外。還均做了心電圖、胸片、心肌酶譜測(cè)定等初步篩選檢查，隨后根據(jù)心電圖檢查結(jié)果和不同臨床特征，進(jìn)一步作超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影、CT、核磁共振、血常規(guī)、D-二聚體濃度檢測(cè)、血?dú)夥治黾疤蹬囵B(yǎng)+藥敏試驗(yàn)對(duì)病情和病因作出判斷，并根據(jù)確診結(jié)果及時(shí)采取相應(yīng)治療措施。治療結(jié)束后，再進(jìn)行一次心電圖檢查對(duì)預(yù)后作出評(píng)估。

2 結(jié)果

184例急性胸痛老年患者中，急性心肌梗死（AMI）61例、不穩(wěn)定型心絞痛（UA）42例、急性肺栓塞（PE）33例、氣胸23例、主動(dòng)脈夾層17例、急性心包炎5例、肥厚性心肌病3例;心電圖檢查準(zhǔn)確率為88.59%(163/194)，經(jīng)及時(shí)采取相應(yīng)的對(duì)癥綜合治療，所有患者病情都得以控制，未出現(xiàn)臨床死亡病例，其中，156例(84.78%)患者的胸痛、胸悶等癥狀在7～10d內(nèi)完全緩解。治療結(jié)束后3～8d再進(jìn)行第二次心電圖檢查，復(fù)查結(jié)果表明，90.22%(166/184)的老年患者預(yù)后良好。

3 討論

胸痛的性質(zhì)可多種多樣，誘發(fā)因素非常復(fù)雜，程度可呈劇烈、輕微或隱痛，急性胸痛患者都有比較顯著的臨床特征，如心絞痛呈絞窄性疼痛伴窒息感，心肌梗死時(shí)疼痛為劇烈并有恐懼、瀕死感，肺栓塞出現(xiàn)短暫的刺痛伴有呼吸困難，氣胸在發(fā)病初期有撕裂樣疼痛，伴有面色蒼白、大汗、血壓下降，主動(dòng)脈夾層為突然發(fā)生的胸背部撕裂樣劇痛或錐痛，伴吞咽困難。對(duì)急性胸痛，年齡也是病情和病因診斷的一個(gè)重要的參考標(biāo)準(zhǔn)，一般50歲以下的青壯年人出現(xiàn)胸痛，多數(shù)是炎癥、自發(fā)性氣胸，感染、勞累、過(guò)強(qiáng)體力勞動(dòng)等是主要誘發(fā)因素，而60歲以上的老年人出現(xiàn)胸痛則要考慮可能是心臟、肺部、神經(jīng)等器質(zhì)性病變?cè)斐桑T發(fā)因素是多種多樣的，尤其伴有高血壓、高血脂和心功能障礙的患者心絞痛，往往與精神緊張、情緒激動(dòng)有關(guān)，甚至咳嗽、深呼吸、體位改變等都可能AMI、UA和PE，或加劇病情[2]。

老年急性胸痛雖然有比較顯著的臨床特征和年齡特征，但病情篩查、確診還是以心電圖、胸片、心肌酶的變化和超聲心動(dòng)圖為主要手段，其中，心電圖(ACG)檢查最方便、快捷，也比較準(zhǔn)確，2007年ACC/AHA不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死的治療指南中就明確指出ECG 是診斷急性冠脈綜合征(ACS)的一線診斷工具，ACS是動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂引起的冠狀動(dòng)脈痙攣，如導(dǎo)致管腔不完全阻塞則引發(fā)不穩(wěn)定心絞痛，管腔完全阻塞則引發(fā)心肌梗死或猝死。它包括不穩(wěn)定心絞痛、非ST段抬高、ST段抬高心肌梗死[3]；幾乎所有急性肺栓塞患者，心電圖都會(huì)有不同程度的改變，包括心律失常，非特異性ST、T改變，右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置，SI＞1.9mm，SAVL＞1.5mm，肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群低電壓，右束支阻滯和電軸右偏等；心尖肥厚性心肌病的心電圖會(huì)出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)巨大的倒置窄的T波（＞1mV），左心室高電壓（RV5＞2.5mV或SV1+RV5≥3.5mV）；急性心包炎以ST段抬高及PR段偏移較為特異，出現(xiàn)ST段上抬移位，T波改變，P-R段移位、壓低；主動(dòng)脈夾層患者中1/3心電圖顯示左心室肥大，有ST段改變，T波低平或倒置等；典型氣胸患者的心電圖會(huì)出現(xiàn)順鐘向轉(zhuǎn)位，左胸導(dǎo)聯(lián)QRS電壓逐漸降低，并出現(xiàn)低電壓現(xiàn)象，右側(cè)氣胸會(huì)出現(xiàn)QRS電壓與呼吸周期呈一致性變化，即隨呼吸動(dòng)作呈現(xiàn)數(shù)個(gè)高波漸轉(zhuǎn)至數(shù)個(gè)低波的規(guī)律性改變[4]。

心電圖檢查是診斷老年急性胸痛病情、病種和程度的重要工具，尤其在ACS診斷中有不可替代的作用，此外，在ACS患者中，心電圖也有判斷預(yù)后的作用，在2個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低≥0.5mm(0.05 mV),伴有臨床癥狀時(shí)，提示非ST段抬高-ACS，ST段壓低≥1mm (0.1mV)[5],1年發(fā)生死亡和心肌梗死發(fā)生率為11%，ST段壓低≥2mm (0.2mV),1年的死亡率升高6倍。在ST段抬高的心肌梗死患者中，死亡率隨著ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)的增加而增加，因此，ECG無(wú)ST段抬高者，至少應(yīng)在6小時(shí)和24小時(shí)重復(fù)檢查心電圖，有胸痛癥狀者出院前應(yīng)做ECG檢查。

需要提出的是ECG檢查為急診評(píng)價(jià)胸痛危險(xiǎn)度分層的初步篩選方法，具有快捷、操作性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，但畢竟引起胸痛的病因復(fù)雜多樣，診斷的敏感性和特異性不是非常理想，因此心電圖只能提供重要的診斷和鑒別診斷的線索，還需結(jié)合仔細(xì)的病史，詳細(xì)的查體及其他一些必要的輔助檢查方能準(zhǔn)確地診斷，尤其是在缺乏典型的心電圖動(dòng)態(tài)改變及心肌損傷指標(biāo)的變化時(shí)，有必要進(jìn)行急診CT、MRI或超聲心動(dòng)圖檢查，CT及核磁共振檢查則對(duì)主動(dòng)脈夾層有確診價(jià)值。

總之，對(duì)于老年急性胸痛患者，ECG檢查能提供重要的診斷線索，有利于早診斷、早治療，減少漏診、誤診事件的發(fā)生，在心胸疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防治上有較大臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]馮春燕,張海雷,白妙春,等.門(mén)急診患者猝死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防治[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2009,4(5):347.

[2]楊曉薇.老年患者心電圖異常分析探討[J].醫(yī)學(xué)信息(上旬刊),2011,24(4)：2064.

[3]王艷麗.老年急性心肌梗死臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(2):74.

[4]周燕,鄧紫玉.心電圖檢查在老年急性胸痛患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué),2009,3(6):118.

[5]張愛(ài)玲,徐華敏,王華萍.急性心肌梗死心電圖診斷的臨床價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(15)：59-60.