吳宗文 方運(yùn)勇

肺栓塞已成為我國(guó)常見(jiàn)心血管疾病，可發(fā)生在呼吸科、心臟內(nèi)外科、骨外科、外科及婦產(chǎn)科的急癥，病死率高[1]，在美國(guó)也是公認(rèn)三大致死性心血管疾病之一[2]。肺血栓栓塞癥一旦發(fā)生，肺動(dòng)脈管腔阻塞，血流減少或中斷，可導(dǎo)致患者不同程度的血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能改變。輕者可以無(wú)任何癥狀，重者可致驟死。由于其臨床癥狀無(wú)特異性，臨床實(shí)踐中仍存在誤診、漏診或者診斷不及時(shí)問(wèn)題。因此，正確認(rèn)識(shí)本病的臨床特征，早期診斷和治療肺栓塞是臨床醫(yī)師共同關(guān)注的課題。D-二聚體(DD)是在纖溶酶作用下交聯(lián)纖維蛋白的特異降解產(chǎn)物，它的生成或增高反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，其血漿水平可代表體內(nèi)凝血酶的活性及纖維蛋白的生成情況，可作為體內(nèi)血栓形成的指標(biāo)之一。本文通過(guò)對(duì)比急性肺栓塞患者與正常健康者血漿中的DD水平的檢測(cè)來(lái)探討DD檢測(cè)在肺栓塞的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年2月～2011年4月我院內(nèi)科住院部被確診為急性肺栓塞患者89例為研究對(duì)象，其中男54例，女35例；年齡21～75歲，平均年齡（48.6±2.5）歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查確診為肺栓塞，診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)2001年制訂的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。正常對(duì)照組選擇健康查體者40例，男21例，女19例；年齡27～76歲，平均年齡（42.6±3.0）歲。全部病例均排除其他部位存在血栓形成或栓塞、凝血性疾病等，近期無(wú)感染和手術(shù)或外傷。兩組性別構(gòu)成比、平均年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 原理 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)熒光標(biāo)記原理。在固相吸附管內(nèi)包被抗DD特異性抗體，當(dāng)血漿中的DD與包被相應(yīng)的特異性抗體結(jié)合，同時(shí)標(biāo)記熒光。DD值與熒光測(cè)定值呈正相關(guān)。根據(jù)熒光強(qiáng)度值和測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)品DD值制作標(biāo)準(zhǔn)曲線，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)曲線算出待測(cè)樣本中DD含量。

1.2.2 儀器與試劑 VIDAS全自動(dòng)免疫分析系統(tǒng)以及其配套試劑均由法國(guó)生物梅里埃公司提供。

1.2.3 操作步驟 取患者靜脈血2mL，以枸櫞酸鈉1∶9抗凝，輕輕搖勻，3000r/min，離心15min備用。將200μL血漿吸入試劑條后，所有步驟由分析儀完成。除需將血樣常規(guī)離心15min外，結(jié)果可在35min內(nèi)得到。DD含量單位以μg/L表示，正常參考范圍70～500μg/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

肺栓塞組患者血漿DD為(1620.6±45.8)μg/L，＞500μg/L者89例，陽(yáng)性率100%。對(duì)照組(315.3±24.0)μg/L。兩組血漿DD平均值相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=169.82，P＜0.01）。

3 討論

肺栓塞的患病率及病死率均較高，由于臨床表現(xiàn)不典型，與冠心病、心絞痛、肺炎、支氣管炎、胸膜炎等極為相似，易造成誤診和漏診。據(jù)國(guó)外流行病學(xué)資料顯示，肺栓塞的漏診率可高達(dá)70%[2]。如未經(jīng)及時(shí)診治，肺栓塞病死率可高達(dá)30%，但經(jīng)過(guò)充分治療，病死率可降至2%～8%[3]。因此采用合適的方法早期正確診斷肺栓塞具有非常重要的意義。纖維蛋白溶解系統(tǒng)是人體最重要的抗凝系統(tǒng)，由4種主要部分組成：纖溶酶原、纖溶酶原激活劑(如t-PA，u-PA)、纖溶酶、纖溶酶抑制物。當(dāng)纖維蛋白凝結(jié)塊形成時(shí)，在t-PA的存在下，纖溶酶原激活轉(zhuǎn)化為纖溶酶，纖維蛋白溶解過(guò)程開(kāi)始。人體纖溶系統(tǒng)對(duì)保持血管壁的正常通透性，維持血液的流動(dòng)狀態(tài)和組織修復(fù)起著重要作用。DD的生成反映機(jī)體凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，Lowe[4]指出DD是觀察纖溶效果最有價(jià)值的指標(biāo)。在血清中穩(wěn)定性好，在心血管疾病、深靜脈血栓形成（DVT）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、肺栓塞、惡性腫瘤等各種血栓形成性疾病以及病理性高凝狀態(tài)時(shí)均有升高。本組實(shí)驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)肺栓塞組患者的血清DD明顯高于對(duì)照組，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。近期國(guó)內(nèi)外研究還發(fā)現(xiàn)，在大腸癌、乳腺癌和卵巢癌等患者血漿中DD含量的升高與病情進(jìn)展相關(guān)[5-6]。

關(guān)于血漿DD的檢測(cè)，不同的檢測(cè)方法，敏感性和特異性不同。常見(jiàn)的方法有膠乳凝集法和快速酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)。膠乳凝集法具有快速、經(jīng)濟(jì)和適合個(gè)體檢測(cè)等特點(diǎn)，但其敏感性和陰性預(yù)期值分別為79%～100%和76%～100%，不能排除所有肺栓塞患者診斷[7]。ELISA具有快速、定量、敏感性高和適合個(gè)體檢測(cè)等特點(diǎn)，近年來(lái)發(fā)展較快，其中VIDAS DD法是目前國(guó)外臨床研究最多的一種檢測(cè)方法。國(guó)外學(xué)者測(cè)定22例肺栓塞，ELISA陽(yáng)性率90.7%，膠乳凝集法陽(yáng)性率72.7%[8]。國(guó)內(nèi)胡云建[9]報(bào)道VIDAS DD法測(cè)定肺栓塞，其陽(yáng)性率100%。本文研究結(jié)果與此一致。DD假陰性與檢測(cè)方法有關(guān)外，還與栓塞部位有關(guān)。De Monye[10]研究發(fā)現(xiàn)位于肺動(dòng)脈主干、肺段及以上動(dòng)脈的栓塞患者DD濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于亞段及以下肺動(dòng)脈栓塞。DD對(duì)肺栓塞診斷的敏感性較高，但特異性差。在各類(lèi)血栓性疾病及呼吸系統(tǒng)多種疾病中，血漿DD平均值可升高；另外，隨著年齡的升高，DD升高的特異性下降。因此，臨床不能憑DD陰性就輕易排除肺栓塞診斷，尤其對(duì)于有器質(zhì)性病變的老年人。

總之，DD對(duì)排除肺栓塞診斷有一定幫助，但仍需結(jié)合臨床分析，對(duì)高度疑似肺栓塞的患者應(yīng)進(jìn)一步檢查和隨診。

[1]羅華，張赤，姜春玲，等.急性肺栓塞的診治進(jìn)展[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2000，7(6):31-33.

[2]Wolfe TR，Allen TL.Syncope as an emergency department presentation of pulmonary embolism[J].J Emerg Med，1998，16（1）:27-31.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).肺血栓栓塞癥診斷與治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(5):259-264.

[4]Lowe GD.How to search for the role and prevalence of defective fibrinolytic states astriggers of myocardial infrarotion:The haemostasts epide miologises view[J].Ital Heart J，2001，2（9）:656-657.

[5]李洋，譚亞黔，吳傳新，等.大腸癌術(shù)前血漿D二聚體測(cè)定的臨床價(jià)值[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，27(1):56-58.

[6]Pirix LY，Salgado R，Weytjens R，et al.plasma fibrin Ddimer levels correlate with tumour volume，progression rate and surrival in patients with metastic breast cancer[J].BrJ Cancer，2002，86(3):389-395.

[7]郭雪梅，王鴻利.快速D二聚體檢測(cè)在診斷靜脈血栓形成中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2000，4(1):41-43.

[8]Hillyard CJ，Blake AS，Wilson K，et al.A latex agglutination assay for D dimer:evaluation and application to the diagnosis of thrombotic disease[J].Clin Chem，1987，33(10):1837-1840.

[9]胡云建，陶鳳榮，王厚東，等.D-二聚體測(cè)定在肺栓塞診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2002，25(2):95-97.

[10]De MonyeW，Sanson BJ，Mac Giilavry MR， et al.Embolus location affects the sensitivity of a rapid quantitative D-dimer assay in the diagnosis of pulmonary embolism[J].Am J Res Crit Care Med，2002，165(3):345-348.