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(山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014)

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)又稱股骨頭缺血性壞死(avascular necrosis，AVN)，是骨科領(lǐng)域常見(jiàn)且難治性疾病。ONFH分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，前者主要因髖部外傷(股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等)引起，后者的主要發(fā)生原因?yàn)閼?yīng)用皮質(zhì)類固醇及酗酒。ONFH為漸進(jìn)性疾病，未經(jīng)有效治療，將會(huì)進(jìn)展至股骨頭塌陷。一旦出現(xiàn)股骨頭塌陷，在數(shù)年內(nèi)多數(shù)患者的股骨頭將發(fā)展成為嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎而需做人工關(guān)節(jié)置換。故尋求有效的保存患者自身關(guān)節(jié)的治療方法尤為重要，保守治療可以行中醫(yī)中藥治療。孫博[1]用愈骨定痛湯治療股骨頭壞死，張喜秋[2]予愈合湯治療骨折延緩愈合，王勝軍等[3]的中醫(yī)藥治療股骨頭壞死，李惠英[4]的中藥結(jié)合介入治療等等；手術(shù)治療以前有截骨術(shù)、髓芯減壓術(shù)等，這里暫不介紹?，F(xiàn)將近些年來(lái)ONFH手術(shù)治療現(xiàn)狀及展望作一綜述。

1 骨移植術(shù)

1.1 髂骨瓣移植術(shù)主要適用于壞死早中期患者，其優(yōu)點(diǎn)為：1)提供高質(zhì)量的髂嵴松質(zhì)骨。2)使破壞的死骨被自身帶充足血液供應(yīng)的活骨代替。3)避免了血管吻合引起的系列問(wèn)題。4)延緩或避免二次手術(shù)。Eisenschenk等[5]用帶旋髂深血管的髂嵴骨瓣治療36例患者，隨訪5年，82.6%患者獲得優(yōu)良的結(jié)果。

1.2 游離腓骨移植術(shù)早期發(fā)現(xiàn)并給予治療以避免塌陷早已是治療股骨頭壞死的治療原則。然而，臨床上很多病例表明，股骨頭在一直朝著塌陷的方向進(jìn)展。而67%的無(wú)癥狀關(guān)節(jié)和85%的有癥狀關(guān)節(jié)存在關(guān)節(jié)下軟骨塌陷，當(dāng)軟骨塌陷波及到頭的一半的時(shí)候，就有95%的塌陷概率。帶血管游離腓骨移植手術(shù)即是針對(duì)此發(fā)現(xiàn)的治療方法。

2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

若股骨頭缺血壞死進(jìn)入晚期，髖關(guān)節(jié)發(fā)生退行性變時(shí)，唯一方法便是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。髖關(guān)節(jié)置換分半髖置換和全髖置換，半髖置換分表面置換、單極和雙極假體置換。Kim等[6]對(duì)114例髖關(guān)節(jié)施行表面置換術(shù)，患者平均年齡51歲，平均隨訪110個(gè)月，Harris評(píng)分由術(shù)前的47分提高到術(shù)后的93分。Pospula[7]對(duì)7l例患者施行了生物型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者平均年齡40.7歲，術(shù)后平均隨訪36個(gè)月。臨床評(píng)估依照Merled Aubigne評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)獲得17.8分，影像顯示假體都在最佳位置。但他們得出的結(jié)論僅是該種假體短期內(nèi)有良好的臨床和影像學(xué)效果。全髖置換術(shù)后，人工關(guān)節(jié)壽命有限，加之如果ONFH患者年輕、活動(dòng)量大、骨質(zhì)不良，其失敗率也較高。延長(zhǎng)其使用壽命需醫(yī)患雙方的努力以及新材料的研制。

3 組織工程技術(shù)

組織工程技術(shù)修復(fù)股骨頭壞死是現(xiàn)在研究的熱點(diǎn)。陶海榮等[7]研究磷酸三鈣(TCP)和富血小板血漿(PRP)混合物(TCP-PRP)修復(fù)兔股骨頭無(wú)菌性壞死，結(jié)果顯示不僅為成骨細(xì)胞爬行提供支架并能促進(jìn)新骨形成和股骨頭壞死的修復(fù)。骨髓及骨髓基質(zhì)干細(xì)胞近年來(lái)應(yīng)用于治療早期的股骨頭壞死。骨髓治療股骨頭壞死主要是利用骨髓基質(zhì)干細(xì)胞的成骨能力。因此也有專家進(jìn)一步臨床提純骨髓單核細(xì)胞或骨髓基質(zhì)干細(xì)胞治療股骨頭壞死。Gangji等[8]將18例ARCOI、Ⅱ期的股骨頭隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組采用了髓芯減壓加單核細(xì)胞移植。經(jīng)過(guò)2年的隨訪，對(duì)照組8例中5例發(fā)展到Ⅲ期，而試驗(yàn)組10例中僅1例向前發(fā)展?？梢?jiàn)自體骨髓細(xì)胞移植是一種安全有效的方法。

4 干細(xì)胞移植術(shù)

骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞是一種增殖能力較強(qiáng)、存在于骨髓非造血組織中的多能干細(xì)胞，具有多向分化潛能，在特定的理化條件與細(xì)胞因子誘導(dǎo)下，可定向地向成骨細(xì)胞方向分化形成骨細(xì)胞[9]。Gangji V 等[10-11]比較了髓芯減壓術(shù)加骨髓干細(xì)胞移植與單純髓芯減壓術(shù)治療早期(ARCOI2 Ⅱ期)股骨頭壞死的療效，提示髓芯減壓術(shù)加骨髓干細(xì)胞移植治療早期股骨頭壞死的療效明顯優(yōu)于單純髓芯減壓術(shù)。王五洲等[12]用該方法治療股骨頭壞死也取得滿意療效。另外，自體干細(xì)胞移植血管再生技術(shù)的基礎(chǔ)研究及臨床應(yīng)用為股骨頭缺血性壞死的治療提供了新的思路。楊曉鳳等[13]用外周血干細(xì)胞移植治療股骨頭壞死46例，隨訪1～9個(gè)月(平均4～7個(gè)月)，髖關(guān)節(jié)疼痛緩解38例(82.6%)，關(guān)節(jié)功能改善23例(50.0%)，30例(65.2%)行走間距延長(zhǎng)。干細(xì)胞移植用于治療股骨頭壞死有促進(jìn)成骨和再血管化等優(yōu)越性。

5 展望

手術(shù)治療ONFH可以減輕疼痛、明顯改善生活質(zhì)量，是目前臨床研究的一個(gè)熱點(diǎn)。各類改良或創(chuàng)新術(shù)式，如多孔髓芯減壓、股骨頭再造等，其短期效果都比較理想，而長(zhǎng)期效果尚有待觀察。全髖置換研究作為最后的選擇，也取得滿意結(jié)果，但如何進(jìn)一步提高假體質(zhì)量、延長(zhǎng)假體壽命尚需研究。組織工程的臨床研究剛剛起步，但已在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中獲得可喜成果，預(yù)計(jì)不遠(yuǎn)的將來(lái)，將成為提高ONFH患者手術(shù)治療效果的最有效方法，將能更好地改善患者的生活質(zhì)量。

[1]孫博.愈骨定痛湯治療股骨頭缺血性壞死66例臨床觀察[J].長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,22(1):48.

[2]張喜秋.愈骨湯治療骨折遲緩愈合16例[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2006,22(4):56.

[3]王勝軍,趙文海.中醫(yī)藥治療股骨頭缺血性壞死臨床研究[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2008,24(4):56.

[4]李惠英.中藥結(jié)合介入治療早期股骨頭缺血性壞死[J].中醫(yī)正骨,2007(8):78.

[5]Eisenschen A,Lautenbach M,Schwetlick G,et al.Treatment of femoral head necrosis with vascularized iliac crest transplant[J].Clin Orthop Relat Res,2001,(386):100-5.

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[11]Gangji V,Hauzeur JP,Matos C,et al .Treatment of osteonecrosis of the femoral head with implantation of autologous bone marrow cells[J ].JBone Joint Surg(Am),2004,86(6):1153-1160.

[12]王五洲,邢更彥,張可超,等.髓芯減壓并自體干細(xì)胞移植治療早期股骨頭壞死的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2006,8(4):436-438.

[13]楊曉鳳,王紅梅,許憶峰,等.外周血干細(xì)胞移植治療股骨頭壞死46例臨床研究[J].臨床醫(yī)學(xué)雜志,2006,7(11):9-11.