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(南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029)

透析失衡綜合征(dialysis diseqilibrium syndrome，DDS)是血液透析患者常見并發(fā)癥之一，是指由于透析原因引起的腦水腫所導(dǎo)致的一系列神經(jīng)癥狀。DDS易發(fā)生于首次透析、誘導(dǎo)透析以及使用高效透析器患者，常出現(xiàn)在每次透析結(jié)束前或之后不久，發(fā)生率3.4%～20.0%[1]，輕者出現(xiàn)頭痛、嘔吐，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者昏迷、死亡，故預(yù)防其發(fā)生對提高透析質(zhì)量，增加患者透析依從性有重要意義，筆者將DDS的研治現(xiàn)狀作如下綜述。

1 發(fā)病機(jī)制

DDS發(fā)生的病理機(jī)制比較復(fù)雜，主要包括以下學(xué)說：1)血液與腦脊液之間的溶質(zhì)梯度差：PAPPIUS等[2]提出“尿素反向效應(yīng)”，認(rèn)為透析時(shí)尿素在血漿和腦細(xì)胞中的轉(zhuǎn)運(yùn)滯后，形成尿素梯度和滲透壓梯度，導(dǎo)致了腦水腫。有學(xué)者通過在透析液中加入尿素，發(fā)現(xiàn)可阻止腦水腫的進(jìn)展，起到預(yù)防DDS的作用，證實(shí)了尿素清除在DDS發(fā)生中的重要作用[3]。2)血液與腦脊液之間的pH值失衡[4]：尿毒癥患者有不同程度的酸中毒，血液透析能很快糾正酸中毒。由于CO2通過血腦屏障彌散較快，而HCO3-彌散較遲緩，造成腦脊液中pH值的改善較遲，使腦細(xì)胞酸中毒持續(xù)存在，引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。另外，尿毒癥時(shí)血pH值下降，Hb和O2的親和力低，容易解離。經(jīng)過透析，血液中的酸中毒得到糾正，Hb對O2的親和力增加，更容易引起腦缺氧。透析中腦缺氧也是產(chǎn)生DDS的原因[5]。3)其他：低血糖、低血鈉等也可誘發(fā)DDS。

2 西醫(yī)療法

2.1 短時(shí)低效透析[6]該方法最常用，血液透析時(shí)使用低效率透析器，血流量小，跨膜壓低，能減少DDS的發(fā)生，但降低了每次透析療效，同時(shí)需要增加患者透析頻次。

2.2 高鈉透析[7]高鈉透析(透析液鈉濃度144 mmol/L)使得患者在透析過程中保持較高的血鈉水平，提高血漿晶體滲透壓，改善血容量再充盈，減少DDS的發(fā)生。但高鈉透析后病人血鈉水平升高，可導(dǎo)致透析間期口渴、多飲和體重增加過多，給下一次透析脫水造成困難。而且，長期高鈉血癥可導(dǎo)致高血壓發(fā)生或加重，并對心功能造成影響。

2.3 透析結(jié)束前補(bǔ)充高滲糖 祝立志等[8]采用50%GS 20 mL+10%葡萄糖酸鈣20 mL在透析結(jié)束前靜注，使血漿滲透壓升高，消除了血與腦之間滲透壓差，防治腦水腫和抽搐，減少了失衡綜合征的發(fā)生。

2.4 透析過程中補(bǔ)充甘露醇 甘露醇是滲透性脫水藥，分子量182.17 Da，1 g甘露醇可產(chǎn)生滲透濃度為5.5 mosml/L。在血液透析時(shí)靜脈注射后使血液處于高滲狀態(tài)，使組織細(xì)胞和腦細(xì)胞脫水，減輕反向尿素效應(yīng)及特發(fā)性滲透物質(zhì)引起的腦水腫，從而預(yù)防DDS的發(fā)生或減輕其癥狀[9]。此外，還有研究[10]表明，透析中應(yīng)用甘露醇脫水療法，可及時(shí)糾正和防止透析性肺腦失衡，顯著改善血透患者肺的彌散及小氣道的通氣功能，降低肺循環(huán)壓，并能反射性降低透析患者的高血壓，從而減輕心臟的前后負(fù)荷，進(jìn)一步提高患者的心肺功能，同時(shí)又不影響患者殘余尿量及腎功能。

2.5 低透析液流量透析 陳東等[11]采用低透析液流量透析，將透析患者的透析液流速控制在300 mL/min，血流速控制在200 mL/min，通過對照試驗(yàn)證實(shí)了該方法明顯提高了患者的尿素下降率(URR)，改善了血液透析新患者的透析充分性和療效；同時(shí)顯著降低了患者尿素清除速率和滲透壓改變速率，有利于預(yù)防DDS的發(fā)生。

2.6 血液透析濾過(HDF) 陳文濤等[12]通過患者自身對照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)HDF能顯著降低DDS的發(fā)生率。HDF是在血液透析的基礎(chǔ)上，使用高通透性的透析膜，提高超濾率，在輸入置換液的同時(shí)，把等量的含有大量毒素的體液從血液中分離出來的一種血液凈化方式。通過彌散和對流兩種機(jī)制同時(shí)清除溶質(zhì)，能清除更多的大分子、中分子、小分子物質(zhì)。故HDF治療時(shí)，能更充分的清除病人體內(nèi)蓄積的毒素，降低毒素對患者身體各系統(tǒng)、細(xì)胞、重要器官(心、腦、腎、肝)、體液、酶、功能的影響，從而改善患者的全身狀況，減少透析近期和長期并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率，提高生存質(zhì)量。

2.7 可調(diào)鈉透析 可調(diào)鈉透析是指透析液鈉濃度從透析開始到結(jié)束呈由高到低變化，近幾年已在國內(nèi)外逐漸被廣泛認(rèn)識并應(yīng)用?？烧{(diào)鈉透析只要透析液鈉濃度的起點(diǎn)和終點(diǎn)值選擇合適，即能維持透析時(shí)血鈉的高水平，且透析后血鈉濃度恢復(fù)透析前水平，到達(dá)透析結(jié)束時(shí)達(dá)到血漿鈉濃度平衡。該方法不增加患者的鈉負(fù)荷，避免高鈉的不良作用[13]。研究[14-15]顯示：下降型可調(diào)鈉曲線能有效維持血容量，其機(jī)制可能是通過先用較高的血鈉水平提高血漿晶體滲透壓，改善血容量再充盈，并可促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，對透析脫水過程中血容量的維持起到了積極作用，減少透析血液動力學(xué)的不穩(wěn)定，并減少腦細(xì)胞水腫從而減少低血壓和失衡綜合征的發(fā)生。但目前報(bào)告多為短期內(nèi)可調(diào)鈉透析的結(jié)果，可調(diào)鈉透析對患者的長期作用有待進(jìn)一步的研究。

3 中醫(yī)藥療法

根據(jù)透析失衡綜合征的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“頭痛”“眩暈”“嘔吐”“痙證”范疇。何桂順[16]認(rèn)為DDS病理機(jī)制為下竅不通，濁陰不泄，逆而清濁相干，水氣上冒為患。予五苓散“急利其水”，水氣一去，清陽自升，水津四布，諸癥自止。何桂順采用五苓散加味治療DDS 26例，有效率達(dá)100%。葉任高[17]以五苓散加減，溫陽利水、降水逆，防治DDS，若頭痛眩暈較甚加白蒺藜10 g，蔓荊子10 g；嘔吐甚者加代赭石30 g；脘悶不食加白豆蔻6 g，砂仁3 g以化濕開胃；若脾腎陽衰，濁陰上逆而見嗜睡、昏迷可合用蘇合香丸1粒，以開竅醒神；若肝風(fēng)內(nèi)動、驚厥加大定風(fēng)珠，以平肝熄風(fēng)。王峰[18]認(rèn)為DDS發(fā)生機(jī)理為脾腎衰敗，氣化功能減退，分清泌濁失司，濕濁不泄，存于體內(nèi)，致機(jī)體自身中毒，血毒上腦，阻塞腦竅，蒙蔽心竅，惹動肝風(fēng)，故出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)。治療用五苓散加減以溫陽利水，降其水逆。對于最初幾次血透之后或長時(shí)間中斷血透后再行血透者，常規(guī)服用五苓散，可預(yù)防和治療透析失衡綜合征。鄒麗華等[19]以五苓散合蘇葉黃連湯加減，防治DDS，患者臨床癥狀均有不同程度改善，特別是對頭痛眩暈，惡心嘔吐，焦慮不安，視力模糊等癥狀的改善效果較好。郭培森等[20]認(rèn)為DDS中醫(yī)辨證多屬陰精不足，髓海不充。治宜益氣滋陰，補(bǔ)腎填精。方用自擬調(diào)平湯：黃芪15 g，人參9 g，麥冬10 g，五味子10 g，枸杞子10 g，當(dāng)歸15 g，川芎12 g，白芍10 g，熟地黃15 g，黃精15 g，白術(shù)12 g，葛根15 g，天麻10 g，龜板15 g，煅龍牡各30 g。在透析前1 d開始服用，長期堅(jiān)持服用能顯著改善DDS癥狀。

4 結(jié)語

對于透析失衡綜合征的防治措施，目前仍處于研究開拓階段，許多治療方法仍屬經(jīng)驗(yàn)層次，大部分臨床研究為小樣本、短期觀察，需要進(jìn)行長期的大樣本研究以尋找更好的防治措施。中醫(yī)藥在這一領(lǐng)域的獨(dú)特療效和巨大潛力，為我們提供了進(jìn)一步深入研究的基礎(chǔ)和線索。

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