，

(上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 20000)

慢性病毒性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是目前臨床常見傳染病之一，根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計[1]全世界曾感染過乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)的人口約20億,其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝細胞癌(HCC)。而慢性乙型肝炎患者中，乙肝后肝硬化失代償?shù)哪臧l(fā)生率約3%，5年累計發(fā)生率約16%[2]。慢性乙型肝炎、乙肝后肝硬化代償期和乙肝后肝硬化失代償期的5年病死率分別為0%～2%、14%～20%和70%～86%[3]。世界衛(wèi)生組織對于慢性病毒性乙型肝炎的治療方針[4]為最大限度地長期抑制或消除HBV，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進展,減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間。

1 對象與方法

1.1 研究對象 病例來源為上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院、上海市浦東新區(qū)傳染病醫(yī)院門診或病房，病例收集的時間節(jié)點為2007年1月-2009年12月。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照2000年西安中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病分會聯(lián)合修訂的病毒性肝炎防治方案中的臨床診斷[5]。

1.2.2 中醫(yī)辨證診斷標準 參照中國中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科肝病專業(yè)委員會1991年天津會議修訂的《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標準(試行)》[6]。

1.3 納入標準 1)符合西醫(yī)診斷標準的慢性乙型肝炎。2)年齡18歲以及18歲以上的男性或女性。3)慢性乙型肝炎病程≥10年。

1.4 研究方法

1.4.1 分組標準 入選病例分別納入中藥組和對照組。中藥組:在我科接受中醫(yī)辨證治療達5年及以上。對照組：未接受中醫(yī)藥治療或間斷接受中醫(yī)藥治療。

1.4.2 治療方案 中醫(yī)辨證治療方案 1)濕熱中阻證型：治則：清熱化濕。方藥:茵陳五苓散加減。2)肝郁脾虛證型：治則：疏肝健脾。方藥：逍遙散加減。3)肝腎陰虛證型：治則：滋腎柔肝。方藥：一貫煎加減。4)瘀血阻絡(luò)證型：治則：化瘀通絡(luò)。方藥：血府逐瘀湯加減。5)脾腎陽虛證型：治則：溫補脾腎。方藥：右歸丸加減。

1.4.3 治療方法 采用回顧性隊列研究，以慢性乙型肝炎乙肝后肝硬化發(fā)生率為主要指標。全組病例分為中藥組(中藥治療滿5年)和對照組(未接受中醫(yī)治療或間斷接受中醫(yī)藥治療)，利用Cox多因素回歸模型進行分析。根據(jù)影響慢性乙型肝炎患者獨立的預(yù)后因素進行分層分析。在基線均衡的情況下，采用Kaplan-Meier法、Log-rank檢驗對各亞組中患者的乙肝后肝硬化發(fā)生率、慢性乙型肝炎至乙肝后肝硬化發(fā)生的病程時間進行比較，探討中醫(yī)藥在防治該疾病中的作用。

2 結(jié)果

721例慢性乙型肝炎患者，其中入組的病程長于10年的慢性乙型肝炎患者為220例。其中中藥組(65例)和對照組(155例)。全組分析結(jié)果顯示，長期中醫(yī)辨證治療是延長慢性乙型肝炎至乙肝后肝硬化發(fā)生的病程時間的因素。全組中慢性乙型肝炎病程最長時間：39年，慢性乙型肝炎至肝硬化發(fā)生的病程時間最短時間6年。中藥組65例乙型肝炎患者中有4例(6.2%)發(fā)展成為乙肝后肝硬化或肝癌，其中肝硬化4例(6.2%)，肝癌0例(0%)，未轉(zhuǎn)為乙肝后肝硬化、肝癌的患者有61例(93.8%)；對照組155例乙型肝炎患者中有79例(51.0%)發(fā)展成為乙肝后肝硬化或肝癌，其中乙肝后肝硬化71例(45.8%)，肝癌8例(5.2%)，未轉(zhuǎn)為乙肝后肝硬化、肝癌的患者有76例(49.0%)。中藥組目前的結(jié)果明顯優(yōu)于對照組,2組生存率曲線差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究得出:HBV-DNA>105copies/mL對于其慢性乙型肝炎至乙肝后肝硬化發(fā)生時間有一定影響，同時本研究Cox多因素回歸分析表明：AST水平和白蛋白水平是乙肝患者后肝硬化的獨立影響因素。在其它因素保持不變的前提下，提示AST>40 IU/L是乙肝患者發(fā)生肝硬化的危險因素，提示白蛋白<43 g/L是乙肝患者發(fā)生肝硬化的危險因素。分層分析：使用抗病毒西藥組中，中藥組共1例(6%)、對照組共18例(49%)發(fā)展成為乙肝后肝硬化或肝癌；未使用抗病毒西藥組中，中藥組共3例(6.12%)、對照組共61例(51.69%)發(fā)展成為乙肝后肝硬化或肝癌；Cox多因素回歸分析表明未使用抗病毒西藥組中，白蛋白<43 g/L的患者發(fā)生肝硬化的危險是白蛋白水平>等于43 g/L的患者肝硬化風(fēng)險的5.064倍。

3 結(jié)論

本研究僅在數(shù)理統(tǒng)計的幫助下，對于病程長于10年的病毒性慢性乙型肝炎的中醫(yī)藥辨證治療進行了初步探討，得出了關(guān)于中醫(yī)辨證治療病毒性慢性乙型肝炎的5年回顧性分析的初步結(jié)果，初步證實了中醫(yī)辨證治療、尤其是長期的中醫(yī)辨證治療能降低肝硬化發(fā)生率、延長慢性乙型肝炎患者慢性乙型肝炎至肝硬化發(fā)生的病程時間。得出結(jié)論為以下5點:1)病程長于10年的慢性乙型肝炎共220例，中藥組65例乙型肝炎患者中有4例(6.2%)發(fā)展成為乙肝后肝硬化或肝癌，其中肝硬化4例(6.2%)，肝癌0例(0%)，未轉(zhuǎn)為乙肝后肝硬化、肝癌的患者有61例(93.8%)；對照組155例乙型肝炎患者中有79例(51.0%)發(fā)展成為乙肝后肝硬化或肝癌，其中乙肝后肝硬化71例(45.8%)，肝癌8例(5.2%)，未轉(zhuǎn)為乙肝后肝硬化、肝癌的患者有76例(49.0%)。中藥組目前的結(jié)果明顯優(yōu)于對照組，2組生存率曲線差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2)中醫(yī)藥辨證治療是影響慢性乙型肝炎至乙肝后肝硬化發(fā)生的病程時間的因素。3)中醫(yī)藥辨證聯(lián)合西藥抗病毒治療是能降低肝硬化發(fā)生率，延長慢性乙型肝炎至乙肝后肝硬化發(fā)生的病程時間。4)5年以上的中藥治療能有效降低乙型肝炎后肝病進展。5)AST水平和白蛋白水平是影響乙肝患者乙肝后肝硬化發(fā)生的獨立影響因素。

[1]World Health Organization.Hepatitis B World Health Organization Fact Sheet 204 dex[J].Revised October 2000.

[2]Liaw YF,Tai DI,Chu CW,et al.The development of cirrhosis In patients with chronic type B hepatitis:a prospective study[J].Hepatology,1988,8:493-496.

[3]Hsu YS,Chien RN,Yeh CT,et al.Long-term outcome after spontaneous HBeAg serocoversion in patients with chronic hepatitis B[J].Hepatology,2002,35:1522-1527.

[4]Liaw YF,Tai DI,Chu CW,et al.Natural course after the Development of cirrhosis in patients with chronic type B hepatitis:a prospective study[J].Liver,1989,9:235-241.

[5]吳福寧,李猛.慢性乙型病毒性肝炎中醫(yī)證型與肝功能指標的相關(guān)性研究[J].安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2003,22(6):24.

[6]張端陽,高桂英,穆爾敬,等.119例慢性肝炎臨床、病理診斷與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,1992(3):7-9.