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(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的瑰寶，中藥軟膏在治療痔術(shù)后仍具有很大發(fā)展空間，值得關(guān)注、開發(fā)與利用。

1 混合痔術(shù)后創(chuàng)面敷料要求

臨床上對痔切除術(shù)采用開放傷口或縫合傷口都各自堅持而未能統(tǒng)一。該切口為Ⅱ類傷口。縫合切口因增加了傷口的張力，在排便時易引起傷口裂開，可能發(fā)生一定感染[1]。因此，目前臨床上對于痔切除術(shù)的，仍以采用放射狀梭形切口。其術(shù)后創(chuàng)面一般有以下幾種：潮濕型傷口，黃色，傷口表面有脫落的腐痂，滲出液較多；肉芽型傷口，紅色，肉芽組織開始形成；表皮化傷口，粉紅色，傷口表面被一層粉紅色的表皮細胞覆蓋。對潮濕型傷口，換藥是去除傷口上的腐痂，所以這類傷口上的敷料必須有很強的吸濕性。當(dāng)進入肉芽型傷口后，滲出液開始減少，要求敷料必須對傷口有很好的保護作用，能給傷口保持一個溫暖而潮濕的環(huán)境。傷口愈合的最后一個階段是傷口的表皮化，這時傷口已基本愈合，表面開始被一層新的表皮細胞所覆蓋，已不再產(chǎn)生滲出液體，此時新形成的表皮很容易被損傷，所以這類敷料既要保護傷口，又不可過分跟傷口黏在一起[2]。理想創(chuàng)面敷料應(yīng)具備以下特點：1)能保護創(chuàng)面，不與創(chuàng)面黏連，更換敷料時不會再次損傷創(chuàng)面；2)能為創(chuàng)面愈合提供一個良好的局部環(huán)境，主動促進創(chuàng)面愈合；3)無免疫抗原性，不引發(fā)排異反應(yīng)和炎癥；4)制作容易，儲存消毒方便。因此尋找理想痔術(shù)后敷料，加快術(shù)后創(chuàng)面的快速愈合，為肛腸科醫(yī)師和患者所希望的。

2 中藥軟膏促進術(shù)后創(chuàng)面愈合的機理

古人云“良工不廢外治”。《醫(yī)學(xué)流源》指出：外科之法，最重外治。中藥軟膏是祖國醫(yī)藥學(xué)中的一個重要組成部分，是祖國醫(yī)學(xué)中一種獨特的外治療法，充分顯示了中醫(yī)中藥的優(yōu)勢。在混合痔術(shù)后促進創(chuàng)面愈合方面積累了大量的經(jīng)驗。根據(jù)混合痔術(shù)后肛門切口初期表現(xiàn)為輕微紅腫，發(fā)熱，上有少量黃稠滲液，伴便后擦血或滴血，后期切口紅潤。且根據(jù)手術(shù)后“有傷必有瘀”的觀念，審證求因，中醫(yī)辨證：濕熱是其常見的原因，血瘀血熱是基本病理。稟清熱解毒利濕、涼血祛瘀收斂生肌法。用中藥軟膏直達病所，以達到清熱斂濕、消腫止痛、收斂止血、活血生肌功效。同時中藥軟膏具有均勻、細膩、軟滑，稠度適宜、易于涂布、性質(zhì)穩(wěn)定、無刺激等特點。在創(chuàng)面上保持潤而不漬和不干燥，并在保護創(chuàng)面的同時實現(xiàn)與外界環(huán)境隔離。與新的傷口護理理念——濕性愈合理論[3]有異曲同工之妙，即濕潤的環(huán)境能加速肉芽生長和上皮形成[4]，使傷口肉芽組織新鮮。山東醫(yī)學(xué)院[5]根據(jù)中藥分類，證明清熱藥絕大部分具有抑菌作用。中藥軟膏外用抗感染能力強，為創(chuàng)面的生長提供良好的環(huán)境，從而起促進愈合作用。大量研究已證明外用中藥在創(chuàng)面愈合過程中起著以下重要的調(diào)節(jié)作用：促進血液循環(huán)，促進成纖維細胞增長，有助于創(chuàng)面生長因子及細胞凋亡的調(diào)控[6]。傳統(tǒng)中醫(yī)應(yīng)用的九一丹、八二丹及生肌玉紅膏、紅油膏等，雖然取得了較好的臨床療效，但此類藥物都含有重金屬——汞、輕粉，在人體蓄積有產(chǎn)生慢性中毒的潛在危險，不符合國際用藥規(guī)范而逐漸被廢棄。

3 臨床應(yīng)用

3.1 清熱涼血、解毒利濕類 肖慧榮等[6]對170例混合痔術(shù)后患者隨機分為2組，治療組采用了肛門洗劑坐浴、金黃膏(藥物組成：大黃2 500 g，黃柏2 500 g，姜黃2 500 g，白芷2 500 g，膽南星1 000 g，陳皮1 000 g，蒼術(shù)1 000 g，厚樸1 000 g，甘草1 000 g，天花粉5 000 g，制成膏)外敷創(chuàng)面換藥，對照組排便后用1∶5 000的高錳酸鉀溶液坐浴，凡士林油紗條外用。結(jié)果：治療組創(chuàng)面愈合時間為11～15 d，平均14.5d；對照組為17～43 d平均20.4 d。石榮等[7]將紫白膏(藥物組成:紫草50 g，白及50 g，大黃50 g,煅石膏50 g，冰片2.5 g)運用于濕熱下注型混合痔術(shù)后，對照組用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏換藥,結(jié)果紫白膏在創(chuàng)面愈合速度及愈合時間方面優(yōu)于馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏組。王振彪等[8]將復(fù)方黃連膏(藥物組成：黃連、黃柏、紫草、生地黃、當(dāng)歸尾、薄荷腦、芝麻油)與紫草油紗條分別運用于混合痔外切內(nèi)扎術(shù)后的患者，結(jié)果運用復(fù)方黃連膏的患者創(chuàng)面愈合時比紫草油紗條組明顯縮短。許冬霞等[9]將600例痔瘡病人隨機分為2組，治療組(300例)術(shù)后使用復(fù)方四黃膏(藥物組成：黃芩、黃連、黃柏、大黃、紅花、當(dāng)歸、白芷、冰片、青黛、麻油等)外敷創(chuàng)口，對照組(300例)術(shù)后使用馬應(yīng)龍痔瘡膏外數(shù)創(chuàng)口，結(jié)果治療組痔瘡創(chuàng)口愈合天數(shù)均較對照組短，說明復(fù)方四黃青具有促進痔瘡術(shù)后創(chuàng)面愈合的功效。周健等[10]運用膚痔清軟膏治療混合痔剝扎術(shù)后創(chuàng)面，結(jié)果膚痔清軟膏組創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)面肉芽開始生長時間明顯縮短。

3.2 收斂生肌、涼血祛瘀類 何其芬等[11]采用自制復(fù)方錫類膏用于混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后，發(fā)現(xiàn)能促進皮膚黏膜早期愈合。聶彥豐[12]將復(fù)方生肌膏應(yīng)用于混合痔術(shù)后的創(chuàng)面換藥，并與京萬紅痔瘡膏相對比，發(fā)現(xiàn)術(shù)后創(chuàng)面長出新鮮肉芽組織，復(fù)方生肌膏組比京萬紅痔瘡膏組提前2～3 d，療程縮短了2～4 d。呂小平[13]將血竭痔瘡膏用于混合痔術(shù)后換藥,對照組外涂馬應(yīng)龍痔瘡膏，經(jīng)臨床觀察，創(chuàng)面平均愈合天數(shù)，血竭痔瘡膏組平均為15 d，馬應(yīng)龍痔瘡膏組平均為20 d。王立柱等[14]將龍珠軟膏用于混合痔術(shù)后的換藥，發(fā)現(xiàn)龍珠軟膏能使傷口的肉芽組織適度生長，生肌收口，加速愈合，并可減少或避免疤痕形成。

4 思考

目前肛腸科混合痔術(shù)后用藥有以下問題：1)要么為院內(nèi)制劑，要么為市場常規(guī)藥，如熊膽痔瘡膏、云南白藥痔瘡膏、參蛇花痔瘡膏、復(fù)方雙金痔瘡膏、京萬紅痔瘡膏、馬應(yīng)龍痔瘡膏等，前者中藥的使用多為經(jīng)驗用藥，尚未得到大規(guī)模、大范圍的運用，后者并非真正的痔術(shù)后用藥。2)各醫(yī)院用于混合痔術(shù)后的外用中藥軟膏，多是從術(shù)后第一天用至創(chuàng)面愈合。按照中醫(yī)理論結(jié)合現(xiàn)代創(chuàng)傷修復(fù)學(xué)理論，痔術(shù)后1～3 d內(nèi)切口分泌物較多，屬于炎癥期，該期換藥的目的是去除傷口上的腐痂。此時運用中藥軟膏，特別是油性軟膏并不是十分的對證。與中醫(yī)的審證求因，審因論治不相符，而且與現(xiàn)代創(chuàng)傷修復(fù)學(xué)的觀點也有不符合處。到肉芽組織增生期和瘢痕形成期，中藥軟膏對證。所以對于混合痔術(shù)后換藥，應(yīng)根據(jù)傷口各階段的特點，治療上分清主次，用藥上有所側(cè)重。3)目前，用于痔瘡治療商品藥物，軟膏劑主要以原藥材粉末用麻油、蜂蠟為基質(zhì)制成，約占86%,部分藥材粉末、部分藥物水醇提制浸膏加凡士林、羊毛脂為基質(zhì)約占12%,完全提取有效部位或成分的僅占2%[15]。4)凡士林軟膏藥物穿透皮膚性能較差，部分人使用后易出現(xiàn)皮膚濕疹、過敏，缺乏水溶性、油包水型軟膏劑。5)中藥軟膏成分的復(fù)雜性，其治病機理一直含糊不清，以至于影響了中藥軟膏的發(fā)展。因此中藥軟膏必須在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)理論的基礎(chǔ)上，以現(xiàn)代科技進行系統(tǒng)研究，闡明其治病機理，研發(fā)新劑型，建立與國際接軌的質(zhì)量標準。

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