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(上海黃浦區(qū)中心醫(yī)院，上海 200002)

隨著時(shí)代的變遷，疾病譜的改變，筆者發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代骨傷科疾病已并非簡(jiǎn)單的跌打損傷、骨折、脫位，呈現(xiàn)多樣化的特點(diǎn)，在治療上常規(guī)的活血化瘀、消腫止痛也難以取得很好的療效。筆者應(yīng)用經(jīng)方當(dāng)歸四逆湯治療一些骨傷科疾病療效顯著，茲舉驗(yàn)案，以資佐證。

1 病案舉例

1.1 橈骨莖突狹窄性腱鞘炎 方某，女，59歲，2009年11月26日,“左腕疼痛活動(dòng)不利2月”來(lái)診。無(wú)外傷及其他誘因，外院診斷為橈骨莖突狹窄性腱鞘炎，局部稍顯腫脹,2周前曾接受局封治療，無(wú)效?；颊唠p顴稍紅，口干目糊，大便2～3 d一行，眠淺易醒，脈沉細(xì)，舌紅苔薄，辨為陰虛血少，經(jīng)脈失養(yǎng),方擬知柏地黃湯加當(dāng)歸、地龍、玄參、麥冬、酸棗仁。2診：藥盡14劑，上述諸癥皆顯著改善，唯左腕疼痛仍作，夜間亦隱隱作痛。百思不得其解之際，發(fā)覺(jué)患者手掌至腕部逆冷，細(xì)問(wèn)之下，患者四末常年不溫。遂盡棄前方，改予當(dāng)歸四逆湯加減:當(dāng)歸18 g，細(xì)辛6 g，桂枝9 g，白芍15 g，炙甘草9 g，大棗15 g，絲通草12 g，干姜9 g，淫羊藿12 g，淡附片6 g，7劑。并囑雙手勿下冷水。3診:服藥1周，疼痛大減，已能做部分家務(wù)。上方進(jìn)退14劑而獲痊愈。

1.2 跟痛癥 楊某，女，48歲，2008年12月9日，“雙側(cè)足跟疼痛2月余”來(lái)診。無(wú)外傷及其他誘因。患者面色晦暗不澤，口唇色淡，四肢厥逆，自覺(jué)畏寒怕冷、腰膝酸軟、口干目糊，胃納尚可，大便偏干，脈沉細(xì)，舌暗淡，苔薄白。此皆腎精虧虛，肝血虛寒之象，治以益精填髓養(yǎng)血溫經(jīng)，方擬當(dāng)歸四逆湯加減:當(dāng)歸30 g，細(xì)辛6 g，桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草9 g，大棗30 g，絲通草12 g，山茱萸15 g，杜仲12 g，鹿角9g，7劑。2診：藥盡7劑，跟痛大減，余癥皆霍然，唯胃納欠佳，上方加砂仁6 g，神曲15 g，續(xù)進(jìn)7劑。3診:患者跟痛不顯，步行1 h以上始覺(jué)足跟不適，后改予石氏調(diào)中保元湯加減以收全功。

1.3 髕骨軟骨軟化癥 陳某,女，56歲，2008年5月21日，“雙膝冷痛行走不利半年”來(lái)診，無(wú)外傷及其他誘因。外院攝片提示：髕骨軟骨軟化癥?；颊甙肽陙?lái)延醫(yī)無(wú)數(shù)，收效甚微，苦于雙膝日漸行走不能，遂來(lái)此一試?；颊呙嫔坠獍?，畏寒怕冷，雙膝腫脹不溫，關(guān)節(jié)咔咔作響，抽筋頻作，二便可，夜間雙膝痛甚，難以入眠，脈沉緊，舌淡，苔白滑。此乃肝血虧少，寒濕不化之象，方擬當(dāng)歸四逆湯合烏頭湯加減:當(dāng)歸30 g，炙細(xì)辛15 g，桂枝15 g，白芍30 g，炙甘草9 g，大棗30 g，絲通草12 g，制川烏9 g，木瓜15 g，炙麻黃6 g，牛膝15 g，薏苡仁30 g，7劑,并囑患者每日以熱水足浴30 min。2診:服藥后，夜間疼痛已大減，基本可以入睡，抽筋亦不作。前法適度，守方再進(jìn)14劑。3診:患者腫痛已消，能平地行走超過(guò)30 min。病去七分，則改予石氏調(diào)中保元湯進(jìn)退20余劑，以收全功，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

1.4 頸椎病 胡某，男，46歲，2008年12月30日,“頭痛伴惡心嘔吐，雙上肢麻木2周”來(lái)診?；颊?周前熬夜工作時(shí),突發(fā)頭痛，視物旋轉(zhuǎn)，繼而惡心嘔吐、雙手麻木，初時(shí)以為腦部病變，于外院急診攝片未見明顯異常，后行頸椎MR提示：C4-5椎間盤突出，壓迫硬膜囊。2周來(lái)，患者雙手麻木如被針刺，無(wú)法入眠，遂聞名來(lái)此求診?；颊呱耘郑嫔薨?，手足不溫，自訴巔頂部頭痛如裂，遇寒尤甚，視物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)，嘔吐時(shí)作，嘔吐物均為白色泡沫狀痰涎，脈沉弦有力，舌暗，苔白膩水滑。此乃厥陰寒濕循經(jīng)上攻，清陽(yáng)不升所致，急予當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯原方：當(dāng)歸15 g,細(xì)辛9 g，桂枝9 g，白芍9 g，炙甘草6 g，大棗15 g，吳茱萸9 g，生姜30 g，7劑。2診:患者頭痛、惡心嘔吐已止，不過(guò)仍感頭暈、手麻，舌淡紅，苔薄白，脈象較前緩和，遂改予石氏天麻鉤藤飲加減14劑。3診:諸癥霍然，遂囑患者去寒就溫，糜粥自養(yǎng)，半月而愈。

1.5 腓骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折 余某，女，43歲，2009年3月17日,“右脛骨下1/3陳舊骨折3月余，腫痛不愈”來(lái)診。患者骨折后于外院行石膏固定,1月后石膏拆除，右足腫脹未消，服用活血化瘀、消腫止痛類中藥罔效，3月后攝片復(fù)查顯示:骨折處生長(zhǎng)緩慢。遂來(lái)求診?；颊唧w瘦，平素畏寒怕冷，目前骨折處以下腫脹，色紫暗，觸之不溫，足底麻木不仁，納呆，大便較溏薄，腰以下冷感明顯，脈沉細(xì)，舌暗，苔薄白。證屬血虛寒凝，方擬當(dāng)歸四逆湯加減：當(dāng)歸30 g，細(xì)辛9 g，桂枝9 g，白芍15 g，炙甘草9 g，大棗30 g，地鱉蟲9 g,炙穿山甲片9 g，骨碎補(bǔ)15 g，補(bǔ)骨脂15 g，接骨木15 g，白術(shù)15 g，干姜9 g，澤漆12 g，澤蘭12g，7劑,并囑患者每日熱水足浴30 min。2診:患足顏色較前鮮活，腫脹明顯減退，前法得當(dāng)，原方再進(jìn)14劑。3診:患足皮膚大量脫屑，膚色與健側(cè)基本相同，腫脹已消，疼痛麻木亦大減，遂改予石氏調(diào)中保元湯益腎壯骨，養(yǎng)肝柔筋。2月后復(fù)查X線，骨折已基本愈合。

2 討論

當(dāng)歸四逆湯原方出自張仲景的《傷寒論·辨厥陰病脈證并治篇》，主治厥陰病，原條文為：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！北痉揭怨鹬ド洞髼?，加當(dāng)歸、通草、細(xì)辛組成。方中當(dāng)歸甘溫，養(yǎng)血和血；桂枝辛溫，溫經(jīng)散寒，溫通血脈，為君藥。細(xì)辛溫經(jīng)散寒，助桂枝溫通血脈；白芍養(yǎng)血和營(yíng)，助當(dāng)歸補(bǔ)益營(yíng)血，共為臣藥。通草通經(jīng)脈，以暢血行；大棗、甘草益氣健脾養(yǎng)血，共為佐藥。重用大棗，既合歸、芍以補(bǔ)營(yíng)血，又防桂枝、細(xì)辛燥烈大過(guò)，傷及陰血。甘草兼調(diào)藥性而為使藥。全方共奏溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈之效。

筆者認(rèn)為，要用好該方，最重要的是切中病機(jī)，本方證為：素體血虛而又經(jīng)脈受寒，寒邪凝滯，血行不利，陽(yáng)氣不能達(dá)于四肢末端，營(yíng)血不能充盈血脈，遂呈手足厥寒、脈細(xì)欲絕。其與四逆湯真陽(yáng)暴虛所致的四肢厥逆有別。讀者當(dāng)仔細(xì)辨別。