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(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029;南京市中醫(yī)院 消化科，江蘇 南京 210001)

反流性食管炎是胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食道而引起的食管黏膜炎癥性改變，嚴(yán)重者可并發(fā)食管潰瘍或狹窄甚至惡變。祖國醫(yī)學(xué)根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸于“吐酸”“吞酸”“胸痹”“結(jié)胸證”“嘔吐”“嘈雜”“梅核氣”等范疇。 從熱邪致病立論者較多。如《素問·至真要大論》：“諸逆沖上，皆屬于火”“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”“少陽之勝，熱客于胃，……嘔酸善饑?！狈才c“火”“熱”有關(guān)的上沖嘔吐酸水等，瀉火降逆是必用之法。然寒涼藥使用太過，涼遏氣機，阻礙胃腸蠕動，故患者藥后雖然燒心、反酸癥狀會減輕，部分患者亦會出現(xiàn)胃脘脹滿不舒或原先脹滿癥狀加重等狀況。臨床上應(yīng)辨證論治，反流性食管炎雖然會有一派“熱像”，但不可認(rèn)為燒心、反酸純屬于熱，正如《證治匯補·吞酸》曰：“大凡積滯中焦，久郁化熱，則木從火化，因而作酸者，酸之熱也；若寒邪犯胃，頃刻成酸，本無郁熱，因寒所化者，酸之寒也”。

1 陰寒內(nèi)盛，寒凝氣滯為其基本病機

從現(xiàn)代人的生活習(xí)慣看，飲食不節(jié)，饑飽無常，嗜食生冷，或憂愁思慮，或勞逸太過均為其常見病因，俱可損傷中氣，致胃無以受納腐熟，脾無以運化輸布。正如《脾胃論》所云：“夫飲食不節(jié)，則胃病……胃既病，則脾無所稟受……脾亦從而病焉；形體勞役，則脾病……脾既病則與胃不能行津液。故亦從而病焉。”脾胃氣虛即久，氣損及陽，則形成脾胃虛寒之證。先天稟賦不足，素體陽氣虧損，中焦失于溫養(yǎng)，日久亦可致脾胃虛寒。脾胃虛寒則運化不及，氣血升降乏源，臟腑失于濡養(yǎng)，胃絡(luò)失榮則痛；脾胃升降失常，氣滯不行，壅阻中焦，胃絡(luò)不通亦痛，故該病患者往往有胃脘隱痛不適或胸骨后疼痛的癥狀。中焦陽氣不振，寒氣內(nèi)生，致脾胃虛寒，氣行不利，中焦氣機阻滯，升降失司，故常覺胃脘痞悶不舒；氣滯日久，郁于中焦化熱，郁熱隨胃氣上逆則有胸骨后灼熱感、反酸等“熱像”。正如《內(nèi)經(jīng)》所謂“上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故為內(nèi)熱”。且不少患者上述癥狀易于夜間發(fā)作，系夜間陰寒更甚，進(jìn)而氣機郁滯，故而胃脘疼痛、反酸、燒心更顯?；颊邥r有吞咽時梗噎不順的感覺，大多醫(yī)家認(rèn)為此癥屬于“梅核氣”，亦有醫(yī)家將之列為“噎證”范疇?！吨T病源候論》即言，氣噎“此由陰陽不和，臟氣不理，寒氣填于胸膈，故氣噎塞不通，而謂之氣噎，令人喘悸，胸背痛也”。由此可見，陰寒內(nèi)生，寒凝氣滯為其基本病機。

2 溫通和胃為其治療大法

正常人脾胃功能正常，脾升胃降，一旦陰寒內(nèi)盛，氣滯中焦，脾失健運，胃失和降，諸癥乃生?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌芬嘣唬骸皻庹?，陽也，陽行一寸，陰即行一寸；陽停一刻，陰即停一刻。可知陽者陰之主也，陽氣流通，陰氣無滯，自然脹病不作。陽氣不足，稍有阻滯，百病叢生，豈獨脹病為然乎？”因此，溫通和胃即是針對其病機特點而定的治療大法。遵《素問》“不治王氣”之訓(xùn)，只有保護(hù)陽氣，才能維持人體的正常生命活動。溫、通始終貫穿治療反流性食管炎始終。溫，即溫運中陽，指用干姜、吳茱萸、附子等一些溫中驅(qū)寒之品治療中焦脾胃虛寒證的方法。張景岳說：“脾胃屬土，惟火能生?！睖刂兄纺苷衽K腑之陽氣，散中焦之陰寒，有助于脾胃運化，精氣化生，從而氣機通暢。通，即恢復(fù)臟腑氣機，正所謂“六腑以通為用”“通則不痛”。此處之通，在溫的基礎(chǔ)上，疏理氣機，恢復(fù)“脾主升清，胃主和降”這一生理功能。如此溫通結(jié)合，剛?cè)嵯酀?jì)，寒邪散去，氣機通暢，則郁熱自除。正如《景岳全書·吞酸》指出：“凡胃氣未衰，年質(zhì)壯盛，或寒或食，偶有所積而為酸者，宜用行滯溫平之劑”。

3 病案舉例

王某，女，28歲，2010年5月5日初診。主癥：泛酸，燒心，咽部阻塞感，胃脘部稍有脹滿，時有噯氣，大便日行1～2次，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)濡。2009年12月10日查胃鏡示：反流性食管炎。自擬方：吳茱萸、干姜、蘇梗、蘇葉、烏藥、木香、陳皮、木蝴蝶、段瓦楞子、白及、熟大黃等。全方溫通并用，共奏溫運中陽，調(diào)理氣機之功。2診時泛酸、燒心均較前好轉(zhuǎn)，咽部阻塞感亦較前好轉(zhuǎn)，大便暢快，日行一次，成形，胃脘仍有輕微脹滿，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)濡。藥已見效，治再前方出入：原方加檳榔，香櫞皮，去車前子。3診：藥后諸癥皆減，納食香，噯氣偶作，泛酸，燒心，咽部阻塞感均不顯，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。故囑其日后飲食注意，藥可停服。隨訪至今，癥未再作。

4 體會

溫通為其治療大法，然臨床患者癥狀多變，運用時應(yīng)隨癥加減。如虛寒象較顯者可酌加熟附子、炒小茴香、肉蓯蓉，加大干姜使用劑量，減量使用方內(nèi)寒性藥物；咽中阻塞感明顯者酌用炒竹茹、桔梗等化痰利咽；情志抑郁，容易失眠者酌情加用柴胡、香櫞皮、合歡皮、酸棗仁、鉤藤等疏肝解郁安神；反酸較明顯者加用炒海螵蛸、浙貝母，與煅瓦楞子合用加強制酸護(hù)膜之功，又可化痰；胸骨后灼痛較明顯者酌加刀豆殼、郁金、枇杷葉、莪術(shù)、延胡索等；便秘較甚者酌量加大熟大黃用量，芒硝、知母、煅石決明等滋陰潤腸通便；兼有腹痛泄瀉者酌加車前子、安樂菜、葛根等淡滲利濕、升陽止瀉等；如呃逆、嘔吐或噯氣較顯者可用代赭石、旋復(fù)花，加大半夏用量等。