時曉鑫

胃食管反流病(GERD)指胃內(nèi)容物反流入食管，引起不適癥狀和/或并發(fā)癥的一種疾病，GERD包括非糜爛性反流病(NERD)、糜爛性食管炎(EE)和Barrett食管(BE)，它們也稱為GERD相關(guān)性疾病。典型的消化系統(tǒng)臨床表現(xiàn)為燒心、反流等[1]。消化系統(tǒng)外最常見的為呼吸系統(tǒng)癥狀[2]，如咽炎、支氣管炎、哮喘，臨床上常出現(xiàn)長期誤診，從而延誤治療?，F(xiàn)將我院2002年6月～2010年6月收治的22例胃食管反流病誤診為支氣管哮喘病例分析報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組男13例，女9例，年齡17～72歲，平均48.5歲；喘息和/或反復(fù)咳嗽病程2～48個月，平均28.6個月。

1.2 誤診情況 本組22例全部誤診為支氣管哮喘，給予相應(yīng)治療，癥狀無改善或輕度改善，平均誤診時間為22.4個月，最長誤診時間42個月。

1.3 確診方法 22例患者中16例合并有典型的燒心和反流癥狀；全部病例均行電子胃鏡檢查，結(jié)果顯示：反流性食管炎19例，正常食管黏膜3例；3例胃鏡下無反流性食道炎表現(xiàn)者患者采用PPI試驗性治療[3-4]，4周癥狀明顯緩解。全部病例根據(jù)臨床表現(xiàn)、電子胃鏡檢查結(jié)果及PPI試驗性治療確診為GERD[5]。

1.4 治療方法 （1）一般治療：飲食及體位治療；（2）藥物治療：所有患者給予奧美拉唑20mg/次，2次/d，餐前30min服藥；西沙比利片10mg/次，3次/d，餐前30min服藥，療程共8周。

2 結(jié)果

本組患者哮喘癥狀完全緩解16例，明顯好轉(zhuǎn)6例；其中16例合并消化系統(tǒng)臨床表現(xiàn)者癥狀完全緩解14例，明顯好轉(zhuǎn)2例。

3 討論

3.1 胃食管反流病與支氣管哮喘的相關(guān)性 很多研究表明，胃食管反流病與支氣管哮喘互為因果，具有明顯相關(guān)性。一些研究證實GERD可以通過多種途徑引發(fā)支氣管哮喘；另有研究表明，80%的哮喘患者合并有GERD，哮喘及慢性咳嗽的病理改變所致的氣道炎癥可進(jìn)一步促進(jìn)胃酸反流。

3.1.1 胃食管反流導(dǎo)致哮喘的機(jī)制 （1）迷走神經(jīng)反射：食管和支氣管有共同胚胎起源和自主神經(jīng)支配，胃酸性反流物刺激食管粘膜內(nèi)因炎癥而暴露的酸敏感受體，通過迷走神經(jīng)反射提高氣道反應(yīng)性，支氣管平滑肌緊張度增高，導(dǎo)致哮喘反復(fù)發(fā)作[5]。（2）反流和微量吸入：支氣管和肺的效應(yīng)細(xì)胞吸入酸性微粒，致支氣管及肺血管通透性增加，出現(xiàn)肺水腫，支氣管內(nèi)分泌物增加，支氣管痙攣，氣道阻塞，哮喘發(fā)作。（3）增加支氣管高反應(yīng)性：首先酸性反流物刺激食管粘膜內(nèi)因炎癥而暴露的酸敏感受體，通過迷走神經(jīng)反射提高氣道反應(yīng)性；其次反流物被吸入肺部，直接刺激、損傷氣道粘膜，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，氣道反應(yīng)性增高。（4）氣道炎癥：人體氣道分布著致密的神經(jīng)纖維，在一系列傷害性刺激作用下，外周神經(jīng)末梢可以通過軸索反射釋放出速激肽和緩激肽，這些神經(jīng)遞質(zhì)可以直接或間接刺激氣管壁上的神經(jīng)激肽受體，引發(fā)炎癥反應(yīng)。（5）通氣變化：GERD所致胃食管反流誘發(fā)支氣管痙攣引起通氣障礙。

3.1.2 哮喘觸發(fā)GERD的機(jī)制 （1）肺充氣過度：哮喘患者肺臟充氣過度、膈肌下降使食管和胃底間的銳角消失或變鈍，從而致使食管下括約肌功能障礙；同時會增加胸膜腔負(fù)壓，從而增加跨膜壓差，使胃內(nèi)容物更易通過食道下括約肌反流入食管。（2）氣道阻塞：哮喘發(fā)作時，支氣管痙攣致使氣道阻塞，胸內(nèi)負(fù)壓增大，腹內(nèi)壓增高，導(dǎo)致胃與食道間的壓力梯度增加，誘發(fā)反流。（3）一氧化氮水平：哮喘患者內(nèi)源性一氧化氮（NO）水平顯著升高，抑制食管下括約肌收縮。（4）平喘藥物：茶堿類、β2受體激動劑、糖皮質(zhì)激素等平喘藥物可以使平滑肌松弛，食管下括約肌張力降低。

3.2 誤診原因 （1）臨床工作中對GERD認(rèn)識不足，診斷思路較狹窄。本組患者均無典型的GERD癥狀，而以呼吸道癥狀就診，經(jīng)抗感染、解痙、平喘等治療無效時才考慮到GERD。（2）臨床病史采集不仔細(xì)。該類病人一般均有不同程度的消化道癥狀，若能仔細(xì)詢問病史、仔細(xì)查體，通過相關(guān)的醫(yī)技檢查，不難診斷。（3）臨床醫(yī)生易滿足于已有的診斷。很多醫(yī)務(wù)人員滿足于臨床癥狀診斷而常常忽視其病因診斷。

3.3 誤診防范 首先支氣管哮喘患者如合并以下癥狀應(yīng)高度懷疑GERD，及早進(jìn)行電子胃鏡等相關(guān)檢查，協(xié)助明確診斷：（1）夜間哮喘加重：夜間哮喘加重被認(rèn)為是GERD引起的主要呼吸系統(tǒng)癥狀之一。本組有14例患者有此癥狀；（2）夜間咳嗽加重：夜間咳嗽加重除外其他原因后應(yīng)考慮哮喘合并GERD，Tucci等對10例慢性咳嗽的患者進(jìn)行24h食管PH值監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)50%存在GERD。本組有4例患者有此癥狀；（3）胸痛：哮喘患者如合并胸痛，應(yīng)高度懷疑GERD。Berezin等分析了16例哮喘合并嚴(yán)重胸痛的患者，發(fā)現(xiàn)68.8%的患者存在不同程度的GERD。本組有6例患者有此癥狀；（4）難治性哮喘或激素依賴性哮喘：Irwin等對一組難治性哮喘患者研究分析后發(fā)現(xiàn)，對其中無明顯GERD癥狀或癥狀十分輕微的患者采用及時有力的抗GERD治療，其哮喘癥狀變得十分容易控制，為此作者認(rèn)為對可疑GERD或長期服用糖皮質(zhì)激素維持治療的難治性哮喘或激素依賴性哮喘均應(yīng)明確是否合并GERD。本組有12例患者有此情況；（5）與體位和飲食有關(guān)的哮喘發(fā)作：如飯后或臥位、彎腰時出現(xiàn)咳嗽或喘息，臨床需鑒別是否合并GERD，本組有5例患者有此癥狀。其次對有些高度懷疑GERD，但患者無消化系統(tǒng)癥狀或胃鏡檢查陰性者，可給予PPI試驗性治療，越來越多的研究證實，PPI經(jīng)驗性治療是診斷GERD最合適的策略之一，可通過患者癥狀緩解程度來證實是否為本病[6]。

[1]黃盛宜.58例非典型胃食管反流病誤診分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(2):101.

[2]湯武亨,陳國光,金海,等.某院門診病人胃食管反流病臨床流行病學(xué)調(diào)查[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2006,18(10):524-525.

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