丁正文

混合痔也稱里外痔，多發(fā)生于肛門同一方位齒線上下，靜脈曲張形成團塊，內(nèi)外相連、無明顯分界為主要表現(xiàn)的痔病類疾病。混合痔是直腸上下靜脈叢共同曲張的靜脈團塊。痔內(nèi)、外靜脈叢曲張、擴大，相互溝通吻合，括約肌間溝消失，使內(nèi)痔部分和外痔部分形成一整體者稱為混合痔。

我科自2000年4月以來根據(jù)患者不同癥狀和體征，對各種混合痔采用不同手術方法，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

我們選取1000例患者，其中男性680例、女性320例，年齡30～80歲，病程3～25a。按1975年全國肛腸學術會議制定標準，混合痔650例，并發(fā)內(nèi)痔嵌頓450例，肛瘺18例，肛裂136例，肛乳頭肥大166例，直腸粘膜脫垂87例。

2 治療方法

術前清潔灌腸，充分腸道準備后，取側(cè)臥位，常規(guī)皮膚消毒，局麻或骶管麻醉，麻藥生效后采用不同手術方法進行治療。

2.1 外剝內(nèi)扎發(fā)法 用血管鉗提起痔組織，在痔組織外緣V形口切開痔組織鈍性分離后，用2-0羊腸線貫穿逢扎痔組織的基底部，切除剪斷曲張的靜脈團或痔的結(jié)締組織，對環(huán)狀混合痔患者，術中切斷內(nèi)括約肌下端，以防術后肛門狹窄。修剪切口，使之呈梭形，切口最頂端在齒線附近。

2.2 保留齒線法 麻醉生效后，對內(nèi)外均等的混合痔，先將血管鉗夾住內(nèi)痔部分的基底部，稍向外拉，在痔上動脈區(qū)用絲線雙重結(jié)扎，間距1cm，注意結(jié)扎線的下緣在齒線上0.5cm處，勿損及齒線。再以血管鉗夾持肛緣外的外痔部分皮膚，用手術剪做一長約1.5cm、寬0.5cm的放射性切口。痔核較大者，切口可適當加寬。在切口的上緣做線狀切口向肛管方向延伸，至齒線下約0.5cm處，牽開兩側(cè)皮緣,將外痔組織潛行分離，并予以切除。但術中需注意勿損傷齒線，且盡量保留肛門皮膚，術中修整皮緣時，盡可能切除多余的肛管皮膚，要求肛管皮膚既有足夠的周長，又能在覆蓋組織時平整，縫合切口，不留死腔。進出針靠近皮緣，結(jié)扎要緊，線頭留1cm左右，外痔創(chuàng)口的縫合線于7d后自動脫落，不必拆線。

2.3 掛線引流法 提起內(nèi)痔，在內(nèi)痔基底部以7號絲線結(jié)扎或逢扎，外痔部分做放射狀切口，充分剝離皮下曲張的靜脈叢或結(jié)締組織，對環(huán)狀混合痔患者，術中切斷內(nèi)括約肌下端，以防術后肛管狹窄。修剪切口，使之呈梭形，切口最頂端在齒線附近，以甲硝唑和生理鹽水沖洗切口2～3次，止血，以消毒后的普通橡皮筋，沿切口方向置于切口內(nèi)以作引流，橡皮筋的多少、長短視腔隙大小而定。

2.4 橋型縫合法 前期操作和掛線引流法相似，在切口用甲硝唑和生理鹽水沖洗后，充分暴露術野，以4-0無損傷可吸收縫合線將皮膚做間斷縫合，皮下肌肉、脂肪等組織不予縫合，皮下腔隙曠置，腔隙內(nèi)橡皮筋通過。在縫合切口頂端靠近齒線處的第一針時，應將內(nèi)痔殘端部粘膜稍向下牽拉，覆蓋切口頂端后縫合固定，防止粘液及糞便由切口頂端灌入縫合后的切口內(nèi)，以減少感染機會?？p合結(jié)束，創(chuàng)面以碘伏紗布覆蓋。

2.5 術后處理 術后2d以流質(zhì)飲食為主，3、4d為半流食補液，應用抗生素，便后以碘伏紗條換藥，平均住院時間13～16d。

3 治療結(jié)果

1000 例患者全部治愈，治愈率100%。I期愈合者860例，II期愈合者140例，平均治療時間13～16d，術區(qū)基本無水腫，術后24h排尿困難者大多見于男性老年前列腺肥大者，通過下腹熱敷、針灸可自行排尿。

4 討論

我們采用綜合療法治療肛門疾病對于預防術后并發(fā)癥具有積極的意義。

4.1 疼痛 原因可能是麻醉不完全，術中粗暴，切除痔組織保守引起齒線下皮膚水腫，切口感染，內(nèi)括約肌受手術刺激而引起痙攣性疼痛，也可能瘢痕組織壓迫神經(jīng)。處理：首先用1%亞甲藍溶液外敷于傷口，若切口水腫可用溫水坐浴后外敷九華膏同時每日服一粒諾福丁。應用抗生素控制和預防感染。

4.2 尿潴留 肛門直腸手術后尿潴留是常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達12%～52%，正常膀胱容量為400～500ml，一般充盈到250～300ml時就會產(chǎn)生尿意。尿潴留的患者儲尿量多在500ml以上，主要原因是原有尿路梗阻，手術后加重。反射性尿道括約肌痙攣，膀胱逼尿肌活動抑制，術后疼痛引起括約肌痙攣引起反射性尿道括約肌痙攣而產(chǎn)生排尿困難。肛門內(nèi)填塞紗布、棉球過多、過緊亦可引起反射性尿道括約肌痙攣而產(chǎn)生排尿困難?；颊咔傲邢俜蚀螅中g刺激使前列腺充血，加重尿道狹窄而產(chǎn)生尿潴留。情緒過分緊張發(fā)射性引起小便困難。預防：對于有明顯膀胱頸部梗阻如老年性前列腺肥大患者，應予適當治療后再行肛門手術。術前應留置導尿，術后5d后拔出導尿管。

4.3 術后疼痛 術后疼痛是肛門疾病一大難題。因為肛門周圍神經(jīng)分布密集，病人對肛周的刺激相當敏感，特別是環(huán)狀混合痔因手術創(chuàng)面大，過深，或部分損傷內(nèi)括約肌，致使括約肌發(fā)生痙攣，多表現(xiàn)為不定期的不能自主的收縮性劇烈疼痛。術后24h切口疼痛最劇烈，咳嗽、翻身、打噴嚏等活動均使疼痛加重疼痛程度與手術部位、切口大小及患者對疼痛的耐受能力有關。一般疼痛規(guī)律是隨著時間延長逐漸減輕，術后2～3d可明顯減輕，如果術后4～5d仍然劇烈疼痛或者加重，應仔細查找原因觀察切口是否有血腫或感染，預防肛緣水腫，保持大便通暢，完善手術方案，精細操作，是預防術后疼痛的重要環(huán)節(jié)，應用靜脈麻醉，骶麻及麻醉泵是預防手術時疼痛的關鍵，術后應用雙氯芬酸鈉栓，早晚各一粒塞入肛門，局部涂亞甲藍紗條等，大多數(shù)病人可完全止痛。

4.4 出血 出血是術后嚴重的并發(fā)癥，術后24h內(nèi)出血多為原發(fā)性出血，24h后出血多為繼發(fā)性出血，出血量一般較少但亦有出血量達500ml以上大出血，可導致出血性休克。特別是內(nèi)痔和直腸下段的手術后大出血，由于肛門的節(jié)制功能，使血液逆流至乙狀結(jié)腸甚至降結(jié)腸內(nèi)而肛門無血流出，當患者有便意，肛門下墜時，突然排出大量陳舊性血及凝血塊，患者很快出現(xiàn)虛脫或休克。出現(xiàn)主要有以下幾點原因：①術中活動性出血點未結(jié)扎；②結(jié)扎線血管線脫落；③創(chuàng)面較大較深；④創(chuàng)面繼發(fā)感染局部組織壞死；⑤全身凝血障礙性疾病。處理：一旦發(fā)現(xiàn)大出血，多為活動性出血點或者血管結(jié)扎線脫落，應立即在鞍麻下或骶麻下，擴開肛門，將乙狀結(jié)腸、直腸內(nèi)的陳舊血液、凝血塊清除干凈，仔細尋找出血點予以逢扎止血。處理大出血時不宜局麻，因為局麻藥物的張力作用常使出血點不宜尋找，待局麻藥被吸收后，出血會重復出現(xiàn)。對創(chuàng)面滲血或小的活動出血可采用局部壓迫或用凝血酶局部外敷、云南白藥外敷，對凝血障礙的患者應請?？漆t(yī)師進一步處理。預防：術中發(fā)現(xiàn)活動出血一定要結(jié)扎，手術操作結(jié)扎血管可靠，術后肛門壓迫止血敷料12～24h后松解。對疑有凝血障礙患者除急癥外應先治療后手術。

4.5 肛門狹窄 環(huán)形痔手術，切除過多的皮膚，患者怕排便，長期進食流質(zhì)，造成稀便使得肛門逐漸變小而狹窄，是混合痔術后嚴重的并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，對緊縮型肛管的環(huán)狀混合痔，術中應盡量保留4條以上皮橋、粘膜橋、及粘膜外，可適當增加切口的寬度，延長切口縱軸的長度以達到瘢痕收縮后固定支持肛管組織的作用。環(huán)形混合痔的治療在術式上保留了齒線這一微細結(jié)構，使人體排便排氣反射能力正常發(fā)揮，在手術技巧方面應外切結(jié)合外縫，避免外剝，盡可能保持改善肛管組織的生理功能。在手術中，切口宜小，寬度宜窄，深度宜淺，引流宜暢，分離以銳代鈍，保留足夠的皮橋、粘膜橋是預防肛管狹窄的重要步驟，也是手術改革的關鍵。