陳冬 孫成文

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 76例患者中男68例，女8例，男女比例為8.5∶1，年齡20～70歲，平均年齡46.8歲，有潰瘍病史者58例，無病史者18例。穿孔位置在幽門部者14例，胃體部者3例，其余均為十二指腸潰瘍。穿孔時(shí)間為0.5～29h，小于12h者57例，超過12h者19例。根據(jù)手術(shù)情況和術(shù)后病理確認(rèn)十二指腸潰瘍穿孔59例，胃潰瘍穿孔17例。

1.2 臨床表現(xiàn) 既往有潰瘍病史者58例，有發(fā)病誘因者42例，76例病人均有不同程度的上腹部痛及全腹部疼痛，其中腹痛劇烈者7例，伴惡心嘔吐者65例，伴腹脹發(fā)生者48例，X線檢查膈下游離氣體者69例，腹腔穿刺抽出渾濁液者18例，B超發(fā)現(xiàn)膈下積液、腹腔積液者63例。

1.3 治療方法 76例中10例為保守治療，66例為手術(shù)治療，其中3例保守者，治療后癥狀無緩解中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療（單純縫合修補(bǔ)）。術(shù)中見十二指腸潰瘍穿孔51例，胃潰瘍穿孔18例，單純縫合修補(bǔ)54例，胃大部分切除15例。

2 結(jié)果

所有患者均痊愈無死亡。并發(fā)癥多見為膈下感染1例，盆腔包裹積液2例，上消化道出血7例，黃疸6例，幽門狹窄3例，切口感染3例。

3 討論

3.1 胃、十二指腸潰瘍穿孔發(fā)生率

胃、十二指腸穿孔是由于胃液對胃及十二指腸腸壁侵蝕、穿破組織漿膜層導(dǎo)致的一系列病變，十二指腸潰瘍的發(fā)病率較胃潰瘍發(fā)病率高，約為2.8∶1。本組病例中十二指腸潰瘍患者占73.9%，胃潰瘍占26.1%。

3.2 診斷

大部分胃、十二指腸穿孔患者都有潰瘍病史，穿孔前消化道癥狀比較明顯，如：消化不良、惡心、大便潛血等。刀割樣上腹劇痛是潰瘍穿孔出現(xiàn)最早、最明顯、最常見的體征，男性患者大部分都有飲酒、飲食習(xí)慣改變等，且大部分穿孔病人都是在進(jìn)食前發(fā)生的穿孔，小部分患者疼痛局限右上腹部，主要是因?yàn)榇┛撞课恍?，漏液少，或者是在胃和十二指腸的后壁穿孔，胃十二指腸液滲漏局限。大部分患者疼痛自上腹部向全腹蔓延，腹膜刺激征明顯，患者中毒癥狀較重，部分患者可有休克表現(xiàn)，體檢時(shí)患者的肝濁音界消失或減少，大部分患者腸鳴音消失。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞升高明顯，小部分降低是因?yàn)橹卸景Y狀較深引起，紅細(xì)胞壓積升高顯示患者脫水狀態(tài)，腹腔穿刺發(fā)現(xiàn)渾濁樣胃腸液。有報(bào)道站立位腹部X線檢查70%～80%的患者膈下可見游離氣體[1]，本組直立X線檢查約有90%病人可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，我科常用經(jīng)胃管注氣至胃內(nèi)幫助診斷是否穿孔，不管是胃或十二指腸穿孔，均應(yīng)積極治療，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 治療

根據(jù)病人的實(shí)際情況采取保守治療或手術(shù)治療，但是胃十二指腸潰瘍穿孔的治療原則首先搶救休克，在保證患者生命安全的基礎(chǔ)上進(jìn)行下一步的治療。對于潰瘍穿孔一般采用手術(shù)治療。手術(shù)方式根據(jù)病情不同進(jìn)行選擇。

3.3.1 保守治療

一般不采取保守治療，保守治療容易延誤病情，加重患者腹腔污染及加重水、電解質(zhì)紊亂，但是臨床癥狀輕者可嘗試采用保守治療，給予胃腸減壓、禁食水、補(bǔ)液、抗炎止酸、抗?jié)冇现委?，保守治療中患者體征持續(xù)加重時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)，避免不可逆轉(zhuǎn)的情況發(fā)生。本組中有3例保守治療中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者，術(shù)中見患者腹腔包裹積液，腸袢間膿腫形成，即行單純縫合術(shù)。術(shù)后有一例患者切口裂開二次縫合，20d痊愈出院。

3.3.2 手術(shù)治療

（1）單純縫合修補(bǔ)術(shù)：這種術(shù)式主要適用于患者自身?xiàng)l件差，病程時(shí)間稍長，腹腔污染相對較嚴(yán)重，不能耐受手術(shù)者，或患者不同意胃大部切除術(shù)者，一般均采用大網(wǎng)膜填塞修補(bǔ)，但是本術(shù)式容易造成患者潰瘍復(fù)發(fā)，惡變，腸粘連，再次穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。

（2）徹底性手術(shù)包括胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷加胃引流術(shù)、高選米切加穿孔修補(bǔ)術(shù)等[2]。對于年齡偏小，身體條件較好，長期慢性潰瘍病史，經(jīng)內(nèi)科治療不愈，無重大其它疾患者，腹部體征不嚴(yán)重，穿孔時(shí)間小于8h者應(yīng)采用手術(shù)治療，手術(shù)一般采用胃大切畢羅2式，我科自2008～2010年行15例手術(shù)，術(shù)后隨訪無吻合口瘺及胃體潰瘍復(fù)發(fā)及其它并發(fā)癥。

不管是使用哪種辦法治療，對于潰瘍病還需進(jìn)行抗?jié)兯幬锏闹委?，并且要進(jìn)行內(nèi)窺鏡隨訪診察，防止因抗?jié)冎委熗瑫r(shí)引起的潰瘍梗阻，幽門畸形狹窄，潰瘍及吻合口發(fā)生惡變等情況發(fā)生。

[1]黃志強(qiáng).現(xiàn)代腹部外科學(xué)[M].長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1994：79.

[2]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：10.