龍抗依

導(dǎo)致孕婦死亡最重要的原因之一，是產(chǎn)科出血問題[1]。隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，產(chǎn)科出血導(dǎo)致孕婦死亡事件也呈逐年下降趨勢(shì)，但仍然是導(dǎo)致孕婦死亡所不可忽視的重要因素。降低孕婦產(chǎn)科出血死亡率，是降低我國(guó)孕婦死亡率最重要的措施之一。作為防范孕婦分娩時(shí)（或分娩后）子宮出血、危及產(chǎn)婦生命安全時(shí)最重要的手術(shù)措施，子宮切除術(shù)在挽救產(chǎn)婦生命安全方面發(fā)揮著重要的作用[2]。但是，近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的日趨成熟、麻醉技術(shù)的不斷提高、抗生素的廣泛運(yùn)用，以及非臨床因素的影響，全球剖宮產(chǎn)率呈日趨增長(zhǎng)趨勢(shì)，子宮切除的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)被越來(lái)越多的人所忽視。此外，受社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素的影響，我國(guó)仍有一些產(chǎn)婦（尤其是農(nóng)村地區(qū)產(chǎn)婦）仍然選擇院外分娩方式，加大了孕產(chǎn)婦死亡的風(fēng)險(xiǎn)[3]。鑒于這些實(shí)際情況，本文在回顧性分析產(chǎn)科子宮切除患者資料的基礎(chǔ)上，還分析產(chǎn)科子宮切除術(shù)的危險(xiǎn)因素，為降低產(chǎn)婦子宮切除率和死亡率提供理論依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，從多家醫(yī)院所收治的產(chǎn)科子宮切除術(shù)患者中選擇80例作為研究樣本。其中，行剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)者56例，行陰道分娩子宮切除術(shù)者24例（院內(nèi)分娩12例）。另隨機(jī)選擇56例剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血但未行子宮切除術(shù)患者56例作為對(duì)照組樣本。研究組年齡24～43歲，平均（28.6±2.3）歲；孕周35～44周，平均（37.2±2.7）周；對(duì)照組年齡24～42歲，平均（28.6±2.5）歲；孕周35～43周，平均（37.8±2.8）周。兩組中的孕周、年齡雖然存在差異，但這種差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

所收集的病史資料包括孕婦年齡、孕周、異常孕期情況、孕產(chǎn)史、血常規(guī)、產(chǎn)時(shí)情況、剖宮產(chǎn)指征、產(chǎn)后情況、搶救措施、子宮切除指征及切除方式、治療結(jié)果及其它因素。產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類依據(jù)樂杰所著《婦產(chǎn)科學(xué)》（第六版）確認(rèn)[4]。出血量的計(jì)算中，院內(nèi)分娩采用“容量法+稱重法”計(jì)算，院外分娩采用“目測(cè)法+血紅蛋白檢測(cè)+休克指數(shù)”綜合判斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件加以統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”描述，采用t檢驗(yàn)方法進(jìn)行檢驗(yàn)；相關(guān)影響因素采用Logistic回歸分析。為降低遺漏所產(chǎn)生的影響，論文研究中，單因素篩選時(shí)以P＜0.15作為差異顯著的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，多因素分析篩選時(shí)以P＜0.05為差異顯著的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 陰道分娩行子宮切除者出血情況

采用陰道分娩方式中，24例患者因出血原因被切除子宮。其中，院內(nèi)分娩者12例，無(wú)術(shù)后死亡情況；院外分娩者12例，死亡4例。產(chǎn)后出血原因中，因子宮破裂致出血者10例，因?qū)m縮乏力致出血者6例，因胎盤滯留、胎盤植入致出血者各2例。此外，因子宮內(nèi)翻、胎盤殘留、軟產(chǎn)道損傷、羊水栓塞致出血者各1例，產(chǎn)后出血均量在2800 ml左右。

2.2 剖宮產(chǎn)行子宮切除者出血情況

在剖宮產(chǎn)手術(shù)前，子宮切除患者56例和未切除患者56例，均存在兩種以上的病理情況。但與子宮未切除組相比，子宮切除組在胎盤早剝、凝血化驗(yàn)檢查等方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異（P＜0.05）：子宮切除組胎盤早剝患者15例（未切除組胎盤早剝患者3例）；子宮切除組術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)存在凝血功能異常者24例，未切除組術(shù)前凝血功能異常者7例。此外，兩組在前置胎盤例數(shù)及其它病理因素方面，都不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 剖宮產(chǎn)子宮切除組與未切除組術(shù)中術(shù)后情況

在剖宮產(chǎn)子宮切除組中，有胎盤植入者15例（包括穿透性胎盤7例、植入性胎盤5例、粘連性胎盤3例）；術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)宮縮乏力者30例，出現(xiàn)DIC者19例，出現(xiàn)多發(fā)性或巨大子宮肌瘤者8例，子宮動(dòng)脈（或骼內(nèi)動(dòng)脈）結(jié)扎7例，術(shù)中平均出血量為（2100±1128）ml；術(shù)后平均出血量為（2340±975）ml。

在剖宮產(chǎn)子宮未切除組中，有胎盤植入者8例（包括粘連性胎盤6例、植入性胎盤2例）；術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)宮縮乏力者43例，出現(xiàn)DIC者2例，出現(xiàn)多發(fā)性或巨大子宮肌瘤者4例，子宮動(dòng)脈（或骼內(nèi)動(dòng)脈）結(jié)扎2例，術(shù)中平均出血量為（560±435）ml；術(shù)后平均出血量為（1040±652）ml。

2.4 剖宮產(chǎn)子宮切除手術(shù)指征分析

對(duì)56例剖宮產(chǎn)子宮切除原因的分析表明，子宮切除并不完全是單因素所致。現(xiàn)將10例前置胎盤合并胎盤植入者列為一組指征。另有2例妊娠合并重癥肝炎患者、2例胎盤早剝患者、2例前置胎盤合并多發(fā)性子宮肌瘤引起出血者、1例穿透性植入胎盤者等共同列為凝血機(jī)制障礙指征。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明：胎盤因素是產(chǎn)科子宮切除的主要指征，其次分別為宮縮乏力、妊娠合并多發(fā)性（或巨大）子宮肌瘤、凝血功能異常及子宮破裂等情況。

2.5 剖宮產(chǎn)子宮切除手術(shù)的時(shí)機(jī)和方式

在56例子宮切除術(shù)中，行子宮全切除者24例，行次全切除者32例；在56例子宮切除患者中，有46例行術(shù)中切除，10例行術(shù)后切除。其中，在術(shù)后2h內(nèi)切除者6例，在術(shù)后2～4h內(nèi)切除者1例，在術(shù)后4～6h內(nèi)切除者2例，在術(shù)后6h后切除者1例。

2.6 剖宮產(chǎn)出血子宮切除相關(guān)危險(xiǎn)因素

針對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血情況，對(duì)比分析切除組和未切除組的失血病因及出血量，采用t檢驗(yàn)法行單因素計(jì)量檢驗(yàn)，采用x2檢驗(yàn)法對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行分析，總結(jié)組間差異程度。發(fā)現(xiàn)在胎盤植入、胎盤早剝、前置胎盤、術(shù)前凝血指標(biāo)異常、子宮破裂、妊娠合并多發(fā)（或巨大）子宮肌瘤、聯(lián)合用宮縮劑、出現(xiàn)DIC、產(chǎn)后出血量等因素上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），運(yùn)用Logistic回歸分析法對(duì)這些因素加以分析，即可獲得剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血時(shí)，上述各因素的子宮切除危險(xiǎn)度。

3 結(jié)論

3.1 與陰道分娩相比，孕婦行剖宮產(chǎn)時(shí)，在產(chǎn)后出血率、子宮切除率兩個(gè)方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)指征、認(rèn)真把握剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)、提高孕婦陰道分娩率等，是控制產(chǎn)后出血率、降低孕婦子宮切除率的有效手段。

3.2 對(duì)于孕婦來(lái)講，采用家庭式的院外分娩方式，是生命安全的重大隱患[5]。提高接生技術(shù)、采用住院分娩方式，是降低子宮切除率、降低孕婦死亡率的必然選擇。

3.3 剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血進(jìn)而導(dǎo)致子宮切除時(shí)，存在諸多高危因素，按危險(xiǎn)程度來(lái)分，依次是胎盤因素、子宮破裂因素、妊娠合并多發(fā)（或巨大）子宮肌瘤因素、術(shù)前凝血指標(biāo)導(dǎo)常因素、聯(lián)合應(yīng)用宮縮劑、出現(xiàn)DIC、產(chǎn)后出血量等。

3.4 導(dǎo)致子宮切除的主要原因及指征是胎盤因素。可見，提高生殖健康程度、降低人流及孕產(chǎn)史，對(duì)減少剖宮產(chǎn)率具有顯著性的意義。

3.5 做好圍分娩期的準(zhǔn)備工作、及時(shí)輸血、及時(shí)搶救產(chǎn)婦失血性休克等，是治療孕婦產(chǎn)后出血的關(guān)鍵[6]。但是，對(duì)于那些心跳驟停后復(fù)蘇的患者而言，行子宮切除術(shù)極易導(dǎo)致孕婦死亡，因而必須慎用。

[1] 宋澍.孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(7):51.

[2] 梁娟，李維敏，王艷萍.2001～2007年全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率變化趨勢(shì)分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2008（5）：257-260.

[3] 馬水清，連旭明，郎景和.產(chǎn)科臨床中的子宮切除術(shù)[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2007（1）：39-41.

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