張新偉

隨著腹腔鏡技術(shù)完善，這使得普外科很多疾病得到了有效的控制，最常見的是從膽囊切除發(fā)展至多數(shù)的腹部外科手術(shù)。直腸癌是臨床常見疾病，由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，給患者帶來嚴(yán)重的痛苦，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)手術(shù)為直腸癌的治療提供了一種創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、對腹腔及整個機(jī)體內(nèi)平衡干擾較少的手術(shù)方法[1]。我院采取腹腔鏡直腸癌根治術(shù)應(yīng)用外翻切除吻合技術(shù)取得良好的臨床效果，現(xiàn)匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例來自2008年1月～2011年1月收治的直腸癌患者32例，其中男性20例，女性12例；年齡42～84歲，平均年齡62.1歲。全部病例均行腸鏡檢查并作活檢取得病理診斷,行鋇灌腸造影檢查明確腫瘤定位。病理類型:低分化腺癌7例，中分化腺癌7例，高分化腺癌18例；腫瘤下緣距齒狀線距離5.1～9.0cm22例，2.5～5.0cm10例。排除姑息性切除、合并急性腸梗阻或消化道大出血行急診手術(shù)、既往有腹部手術(shù)病史以及有肝臟轉(zhuǎn)移灶合并行肝部分切除等。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉, 取頭低足高膀胱截石位。建立人工氣腹,將操作孔設(shè)置在右麥?zhǔn)宵c(diǎn)的15mm處，而在右中腹與左麥?zhǔn)宵c(diǎn)中需要安置2個操作孔，大小為5mm。臍部為觀察孔,左側(cè)是助手的輔助孔,必要時加左側(cè)腹戳孔。常規(guī)探查腹腔內(nèi)臟器,明確有無腹內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移及腹腔種植,并結(jié)合術(shù)中結(jié)腸鏡進(jìn)一步明確腫瘤所在部位。用超聲切割止血刀分離切開后腹膜,高位離斷腸系膜下血管,再分離腹腔內(nèi)腹膜、筋膜、腹膜后間隙結(jié)締組織、小血管。切開乙狀結(jié)腸韌帶、降結(jié)腸左側(cè)腹膜、直腸側(cè)方及前方腹膜;分離乙狀結(jié)腸系膜根部及直腸周圍疏松結(jié)締組織間隙,保護(hù)雙側(cè)輸尿管；腹腔鏡下沿盆筋膜臟、壁二層之間疏松結(jié)締組織間隙分離,直腸后游離為在骶骨胛水平，沿骶前間隙分離至骶椎前方的直腸骶骨筋膜，過尾骨尖達(dá)肛門。沿直腸前方的腹會陰筋膜，向下進(jìn)行直腸前游離（男性通過兩側(cè)精囊腺達(dá)腺尖部，女性達(dá)陰道直腸隔下方），女性病人分離直腸下段前壁時注意保護(hù)陰道后壁,男性注意保護(hù)精囊腺、前列腺,保持直腸系膜的完整性,直腸遠(yuǎn)端離斷吻合部應(yīng)見縱肌層裸化,直腸系膜的切除范圍應(yīng)超過直腸離斷部2～3cm。盆側(cè)壁僅留壁層盆筋膜覆蓋,完全切除直腸系膜。在腹腔鏡下使用內(nèi)鏡直線切割縫合器于腫瘤近端＞10cm處切斷乙狀結(jié)腸[2],經(jīng)肛門插入消毒過的吻合器，由乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)側(cè)斷端穿出，腹腔鏡下放置由腹部穿刺孔置入的釘座并收緊,將直腸及腫瘤外翻并經(jīng)肛門拖出體外,在體外直視下應(yīng)用Contourm切割縫合器(美國強(qiáng)生公司產(chǎn)品),于腫瘤遠(yuǎn)端充分切緣處切閉腸管,移去標(biāo)本,遠(yuǎn)側(cè)斷端自然回復(fù)至盆腔,重建氣腹。在腹腔鏡監(jiān)視下腹腔內(nèi)應(yīng)用吻合器完成直腸或肛管和乙狀結(jié)腸的吻合。

2 結(jié)果

本組病例均順利完成手術(shù)，術(shù)中時間為135～205min,平均手術(shù)時間168min，切緣病理檢查未見癌細(xì)胞。術(shù)中無輸尿管損傷、無直腸破裂穿孔及鄰近臟器損傷,無1例中轉(zhuǎn)開腹；術(shù)后隨訪6個月，所有病例肛門括約肌功能得到恢復(fù)、自主排便適應(yīng)控制等得到改善。

3 討論

早在1991年就已開始腹腔鏡結(jié)腸手術(shù),但多用于結(jié)腸的良性疾病如息肉、憩室、克羅恩病等。腹腔鏡術(shù)后更快的切口愈合有助于結(jié)腸癌患者早期進(jìn)行輔助化療。腹腔鏡術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)更快,術(shù)后腸梗阻發(fā)生率更少，住院時間更短,恢復(fù)日?；顒痈靃3]。

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)應(yīng)用外翻切除吻合技術(shù)能直視下判斷切緣準(zhǔn)確,隨時可以做快速切片；能完成更低位的吻合,可進(jìn)行結(jié)腸與齒狀線的吻合術(shù),且不受肥胖和骨盆狹小等限制[4]；不在腹腔內(nèi)斷腸,進(jìn)一步減少了腹腔內(nèi)污染；不另做切口或操作孔擴(kuò)創(chuàng),將手術(shù)附加損傷減少到最低限度；腫塊不與腹腔內(nèi)其他臟器及切口直接接觸,不從腹腔內(nèi)取出,減少了種植性轉(zhuǎn)移的可能性[5]。

在腹腔鏡低位尤其是超低位直腸癌根治術(shù)中有選擇地應(yīng)用經(jīng)肛門外翻切除吻合技術(shù),是安全可行的,既能保障腫瘤的根治性切除,降低直腸低位橫斷的難度,同時具有腹部創(chuàng)口最小化和手術(shù)費(fèi)用降低等優(yōu)點(diǎn)。

經(jīng)肛門外翻切除吻合技術(shù)更適合低位直腸癌的保肛手術(shù)。但對于腫瘤侵犯直腸周徑＞1/2或已發(fā)生梗阻、直腸系膜特別肥厚、腫瘤最大直徑＞4cm、對盆壁及周圍組織有侵犯的患者,因?yàn)槟[瘤以上腸管和系膜難以通過腫瘤處的狹窄腸腔,而且由于腫瘤較大致使外翻難以通過肛管,一般不太適合選用該術(shù)式[6]。

總之，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)應(yīng)用外翻切除吻合技術(shù)治療直腸癌，具有直視下、更低位的吻合，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中對腹腔內(nèi)臟器干擾少，機(jī)械牽拉少，減少了種植性轉(zhuǎn)移機(jī)會。

[1] 李紹杰,王云,馬鐵祥,等.腹腔鏡下直腸癌經(jīng)肛門外翻切除吻合12例治療體會[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2007,24(11):19212.

[2] 鄭民華,馬君俊.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)進(jìn)展與療效評價(jià)[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2007,11(1):124.

[3] 宮愛民,倪志海.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)52例臨床療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（15）：64-65.

[4] 陳顧委,何曉東,楊克虎,等.腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)治療早期胃癌的系統(tǒng)評價(jià)[J].腫瘤,2007,27(12):994-998.

[5] 朱水根,吳加根,聞立平,等.低位直腸癌外翻切除吻合器吻合療效分析[J].中國實(shí)用外科雜志,2002,22(4):237-238.

[6] 李紹杰,王云,馬鐵祥,等.腹腔鏡直腸癌經(jīng)肛門外翻切除吻合治療體會[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2004,8(6):354-355.