呂文成

胸部創(chuàng)傷約占全身創(chuàng)傷的1/4，在創(chuàng)傷死亡者中，約20%主要因胸部創(chuàng)傷所致。近年來，隨著現(xiàn)代交通、工礦及高層建筑的發(fā)展，胸外傷患者有逐年增加的趨勢。正常的胸部結(jié)構(gòu)和功能，對(duì)維持正常的循環(huán)、呼吸生理功能極其重要。一旦胸部受到重?fù)p傷時(shí)，必然會(huì)影響正常呼吸、循環(huán)功能的維持，出現(xiàn)嚴(yán)重的反常呼吸運(yùn)動(dòng)及縱隔擺動(dòng)，引起一系列的病理生理改變，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能紊亂甚至衰竭。2006年1月～2010年12月，我們對(duì)30例因重癥胸外傷采用肋骨爪型鋼板手術(shù)固定治療，以消除胸壁軟化及反常呼吸運(yùn)動(dòng)，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例患者中男18例，女12例；年齡18～67歲，平均39.8歲。其中車禍傷20例，高處墜落傷9例，重物擠壓傷1例。合并肺挫傷者16例，血胸或者血?dú)庑?2例，胸壁軟化2例；并發(fā)其他部位的外傷10例：腦震蕩3例，四肢骨折3例，脊柱和骨盆骨折2例，胸腹聯(lián)合傷2例。肋骨骨折情況：單側(cè)25例，雙側(cè)5例。經(jīng)相關(guān)?？茀f(xié)同處理后，對(duì)浮動(dòng)胸壁進(jìn)行爪形鋼板肋骨固定處理。

1.2 手術(shù)方式

采用氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉。體位根據(jù)骨折部位而定，采用前胸弧形切口或根據(jù)損傷部位選擇切口。切開胸部皮膚、軟組織后，盡量顯露全部損傷肋骨，在擬定固定肋骨的肋間切開肋骨骨膜，若患者合并有血胸、血?dú)庑鼗蛐貎?nèi)臟器損傷，先經(jīng)肋間隙小切口入胸探查并作相應(yīng)處理。肋床內(nèi)游離出斷肋，再進(jìn)行骨折肋骨復(fù)位。復(fù)位后選用與肋骨形態(tài)相似的爪形鋼板扣壓在斷肋處，使用配套的“環(huán)抱爪”使鋼板上每對(duì)爪腳內(nèi)收而牢牢抱緊肋骨不松動(dòng)，將肋骨斷端牢固固定。固定后放置胸腔閉式引流，沖洗術(shù)野，分層縫合胸壁組織。合并其他部位損傷者，應(yīng)該先完成其他專業(yè)的搶救性手術(shù)后再行肋骨內(nèi)固定，或待其他部位嚴(yán)重?fù)p傷基本恢復(fù)后行二期手術(shù)。術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5d預(yù)防感染，加強(qiáng)呼吸道管理，鼓勵(lì)患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)及下床活動(dòng)。

1.3 療效判斷

通過對(duì)術(shù)后當(dāng)時(shí)和術(shù)后恢復(fù)期胸部X線片的觀察，來判定“骨接合部位的固定”屬好或差。通過對(duì)術(shù)后恢復(fù)期胸部X線片的觀察，來判斷有無骨接合端的移位。術(shù)后隨訪日常工作、生活恢復(fù)情況，以及有無術(shù)后疼痛、胸部畸形。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查肺功能等。

2 結(jié)果

本組30例患者，1例因嚴(yán)重顱腦合并胸腹部聯(lián)合傷術(shù)中死亡，余29例患者術(shù)后1～3d均能脫離呼吸機(jī)、拔除胸管，術(shù)后2～5d胸部X線片顯示胸廓對(duì)稱，肋骨連接部位固定良好，1周后拆除皮膚縫線。3個(gè)月后復(fù)查胸部X線片，未發(fā)現(xiàn)胸廓凹陷及骨接合端移位，兩肺擴(kuò)張好，肋骨對(duì)位滿意，呼吸功能恢復(fù)正常。隨訪6個(gè)月～1年，29例患者均能正常工作、生活。

3 討論

肋骨雖屬非承重骨，但是是整個(gè)胸腔的構(gòu)架，對(duì)于維持胸廓的完整性，保持正常節(jié)律性呼吸運(yùn)動(dòng)與功能十分重要。與四肢長骨不同的是，必須隨呼吸運(yùn)動(dòng)而運(yùn)動(dòng)，骨折后不論采取何種外固定，都難以達(dá)到骨折斷端之間的完全固定，特別是外固定的同時(shí)將限制鄰近肋骨或胸壁的運(yùn)動(dòng)，可加重傷后氣體交換與氧合障礙。因此確切的肋骨內(nèi)固定顯得十分重要，主要作用是穩(wěn)定骨折斷端，支撐和恢復(fù)胸廓的完整性，有效消除反常呼吸，促進(jìn)肺組織良好膨脹，改善通氣，減少肺部并發(fā)癥[1]。

以往肋骨內(nèi)固定的方法有用鋼絲，克氏針，小鋼板，多孔有機(jī)玻璃條，可吸收肋骨釘?shù)萚2-4]。目前對(duì)肋骨內(nèi)固定在閉合性胸傷的重要性越來越重視，特別是對(duì)于胸壁軟化，出現(xiàn)明顯反常呼吸者的處理顯得十分重要，可以有效消除反常呼吸、促進(jìn)肺組織復(fù)張、改善肺通氣、減少肺部并發(fā)癥[4]。實(shí)踐證明，以往這些內(nèi)固定方法臨床效果欠佳，患者后期往往出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥，且治療費(fèi)用昂貴。鋼板、鋼絲內(nèi)固定操作復(fù)雜，螺絲釘在肋骨上穩(wěn)定性欠佳，對(duì)粉碎性骨折固定更為困難。

胸外傷引起患者呼吸、循環(huán)功能障礙屬嚴(yán)重胸外傷[5]。嚴(yán)重胸外傷救治成功的關(guān)鍵在于迅速正確的診斷和及時(shí)果斷的急救處理。患者在接診或到達(dá)急診后應(yīng)立即進(jìn)行搶救治療與診斷，同時(shí)及早糾正呼吸和循環(huán)功能障礙。近年來，我們肋骨爪型鋼板手術(shù)固定治療嚴(yán)重胸外傷，特別是有胸壁軟化，反常呼吸，甚至并發(fā)ARDS的患者，不僅迅速緩解劇烈胸痛、改善排痰，而且在治療頑固性低氧血癥方面效果十分明顯[6]。肋骨爪型鋼板手術(shù)固定治療胸外傷的優(yōu)點(diǎn)是：①爪型鋼板固定牢固，對(duì)粉碎性肋骨也能滿意固定，術(shù)后當(dāng)天就可以明顯改善患者呼吸，爪腳在肋床內(nèi)抱緊肋骨，不會(huì)因壓傷肋間神經(jīng)引起術(shù)后疼痛；②急診手術(shù)進(jìn)行肋骨內(nèi)固定，特別是對(duì)于多根多處肋骨骨折，伴隨胸壁軟化的患者，可立即達(dá)到穩(wěn)定胸壁、減少機(jī)械輔助通氣、改善患者呼吸、循環(huán)功能的目的；③患者可及早脫離呼吸機(jī)，敢于咳嗽、咳痰，防止呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，早期下床活動(dòng)，降低肺部感染；④爪型鋼板系純鈦材料，對(duì)CT、核磁共振無影響，省去二次手術(shù)取出，減少患者痛苦及感染機(jī)會(huì)；若必須取出，用“斜口鉗”咬斷爪腳即可取出。⑤該方法操作方法方便、快捷，部分單純性肋骨骨折，可以在局部麻醉下完成。

本組患者隨訪6個(gè)月～1年，29例患者均能正常工作、生活。無一例出現(xiàn)胸廓凹陷及骨接合端移位，肋骨對(duì)位滿意。肋骨爪型鋼板手術(shù)固定治療嚴(yán)重胸外傷操作簡便、固定可靠，技術(shù)要求簡單，能立即達(dá)到穩(wěn)定胸壁、糾正患者呼吸循環(huán)障礙，有效地預(yù)防肺部感染、肺不張等并發(fā)癥、減少住院時(shí)間、節(jié)約醫(yī)療資源，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 湯志剛，唐紅濤，賈曉斌.多發(fā)肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定69例臨床觀察[J].河南外科學(xué)雜志，2010，16(1):132-133.

[2] 李振龍.多孔有機(jī)玻璃治療多發(fā)性肋骨骨折[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2004，11(2):159-160.

[3] 黃進(jìn)啟，黃小星，譚亞玲，等.克氏針內(nèi)固定治療多根多處肋骨骨折20例[J].中華胸心血管外科雜志，2006，22(1):53.

[4] 劉躍剛.應(yīng)用小鋼板內(nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折37例[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2006，23(3):392.

[5] 周才旺.163例嚴(yán)重胸外傷急診治療體會(huì)[J].海南醫(yī)學(xué)，2001，12(7):13-14．

[6] 張自顯，王偉偉.多發(fā)性肋骨骨折內(nèi)固定鎳鈦合金環(huán)抱器的臨床應(yīng)用[J].中外醫(yī)療，2011，30(1):66-67.