呂文成

胸部創(chuàng)傷約占全身創(chuàng)傷的1/4，在創(chuàng)傷死亡者中，約20%主要因胸部創(chuàng)傷所致。近年來，隨著現(xiàn)代交通、工礦及高層建筑的發(fā)展，胸外傷患者有逐年增加的趨勢。正常的胸部結(jié)構(gòu)和功能，對維持正常的循環(huán)、呼吸生理功能極其重要。一旦胸部受到重損傷時，必然會影響正常呼吸、循環(huán)功能的維持，出現(xiàn)嚴重的反常呼吸運動及縱隔擺動，引起一系列的病理生理改變，導致呼吸、循環(huán)功能紊亂甚至衰竭。2006年1月～2010年12月，我們對30例因重癥胸外傷采用肋骨爪型鋼板手術固定治療，以消除胸壁軟化及反常呼吸運動，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例患者中男18例，女12例；年齡18～67歲，平均39.8歲。其中車禍傷20例，高處墜落傷9例，重物擠壓傷1例。合并肺挫傷者16例，血胸或者血氣胸12例，胸壁軟化2例；并發(fā)其他部位的外傷10例：腦震蕩3例，四肢骨折3例，脊柱和骨盆骨折2例，胸腹聯(lián)合傷2例。肋骨骨折情況：單側(cè)25例，雙側(cè)5例。經(jīng)相關?？茀f(xié)同處理后，對浮動胸壁進行爪形鋼板肋骨固定處理。

1.2 手術方式

采用氣管插管靜脈復合全身麻醉。體位根據(jù)骨折部位而定，采用前胸弧形切口或根據(jù)損傷部位選擇切口。切開胸部皮膚、軟組織后，盡量顯露全部損傷肋骨，在擬定固定肋骨的肋間切開肋骨骨膜，若患者合并有血胸、血氣胸或胸內(nèi)臟器損傷，先經(jīng)肋間隙小切口入胸探查并作相應處理。肋床內(nèi)游離出斷肋，再進行骨折肋骨復位。復位后選用與肋骨形態(tài)相似的爪形鋼板扣壓在斷肋處，使用配套的“環(huán)抱爪”使鋼板上每對爪腳內(nèi)收而牢牢抱緊肋骨不松動，將肋骨斷端牢固固定。固定后放置胸腔閉式引流，沖洗術野，分層縫合胸壁組織。合并其他部位損傷者，應該先完成其他專業(yè)的搶救性手術后再行肋骨內(nèi)固定，或待其他部位嚴重損傷基本恢復后行二期手術。術后應用抗生素3～5d預防感染，加強呼吸道管理，鼓勵患者做深呼吸運動及下床活動。

1.3 療效判斷

通過對術后當時和術后恢復期胸部X線片的觀察，來判定“骨接合部位的固定”屬好或差。通過對術后恢復期胸部X線片的觀察，來判斷有無骨接合端的移位。術后隨訪日常工作、生活恢復情況，以及有無術后疼痛、胸部畸形。術后6個月復查肺功能等。

2 結(jié)果

本組30例患者，1例因嚴重顱腦合并胸腹部聯(lián)合傷術中死亡，余29例患者術后1～3d均能脫離呼吸機、拔除胸管，術后2～5d胸部X線片顯示胸廓對稱，肋骨連接部位固定良好，1周后拆除皮膚縫線。3個月后復查胸部X線片，未發(fā)現(xiàn)胸廓凹陷及骨接合端移位，兩肺擴張好，肋骨對位滿意，呼吸功能恢復正常。隨訪6個月～1年，29例患者均能正常工作、生活。

3 討論

肋骨雖屬非承重骨，但是是整個胸腔的構(gòu)架，對于維持胸廓的完整性，保持正常節(jié)律性呼吸運動與功能十分重要。與四肢長骨不同的是，必須隨呼吸運動而運動，骨折后不論采取何種外固定，都難以達到骨折斷端之間的完全固定，特別是外固定的同時將限制鄰近肋骨或胸壁的運動，可加重傷后氣體交換與氧合障礙。因此確切的肋骨內(nèi)固定顯得十分重要，主要作用是穩(wěn)定骨折斷端，支撐和恢復胸廓的完整性，有效消除反常呼吸，促進肺組織良好膨脹，改善通氣，減少肺部并發(fā)癥[1]。

以往肋骨內(nèi)固定的方法有用鋼絲，克氏針，小鋼板，多孔有機玻璃條，可吸收肋骨釘?shù)萚2-4]。目前對肋骨內(nèi)固定在閉合性胸傷的重要性越來越重視，特別是對于胸壁軟化，出現(xiàn)明顯反常呼吸者的處理顯得十分重要，可以有效消除反常呼吸、促進肺組織復張、改善肺通氣、減少肺部并發(fā)癥[4]。實踐證明，以往這些內(nèi)固定方法臨床效果欠佳，患者后期往往出現(xiàn)呼吸機相關性肺炎等并發(fā)癥，且治療費用昂貴。鋼板、鋼絲內(nèi)固定操作復雜，螺絲釘在肋骨上穩(wěn)定性欠佳，對粉碎性骨折固定更為困難。

胸外傷引起患者呼吸、循環(huán)功能障礙屬嚴重胸外傷[5]。嚴重胸外傷救治成功的關鍵在于迅速正確的診斷和及時果斷的急救處理。患者在接診或到達急診后應立即進行搶救治療與診斷，同時及早糾正呼吸和循環(huán)功能障礙。近年來，我們肋骨爪型鋼板手術固定治療嚴重胸外傷，特別是有胸壁軟化，反常呼吸，甚至并發(fā)ARDS的患者，不僅迅速緩解劇烈胸痛、改善排痰，而且在治療頑固性低氧血癥方面效果十分明顯[6]。肋骨爪型鋼板手術固定治療胸外傷的優(yōu)點是：①爪型鋼板固定牢固，對粉碎性肋骨也能滿意固定，術后當天就可以明顯改善患者呼吸，爪腳在肋床內(nèi)抱緊肋骨，不會因壓傷肋間神經(jīng)引起術后疼痛；②急診手術進行肋骨內(nèi)固定，特別是對于多根多處肋骨骨折，伴隨胸壁軟化的患者，可立即達到穩(wěn)定胸壁、減少機械輔助通氣、改善患者呼吸、循環(huán)功能的目的；③患者可及早脫離呼吸機，敢于咳嗽、咳痰，防止呼吸機相關肺炎，早期下床活動，降低肺部感染；④爪型鋼板系純鈦材料，對CT、核磁共振無影響，省去二次手術取出，減少患者痛苦及感染機會；若必須取出，用“斜口鉗”咬斷爪腳即可取出。⑤該方法操作方法方便、快捷，部分單純性肋骨骨折，可以在局部麻醉下完成。

本組患者隨訪6個月～1年，29例患者均能正常工作、生活。無一例出現(xiàn)胸廓凹陷及骨接合端移位，肋骨對位滿意。肋骨爪型鋼板手術固定治療嚴重胸外傷操作簡便、固定可靠，技術要求簡單，能立即達到穩(wěn)定胸壁、糾正患者呼吸循環(huán)障礙，有效地預防肺部感染、肺不張等并發(fā)癥、減少住院時間、節(jié)約醫(yī)療資源，值得臨床推廣應用。

[1] 湯志剛，唐紅濤，賈曉斌.多發(fā)肋骨骨折切開復位內(nèi)固定69例臨床觀察[J].河南外科學雜志，2010，16(1):132-133.

[2] 李振龍.多孔有機玻璃治療多發(fā)性肋骨骨折[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2004，11(2):159-160.

[3] 黃進啟，黃小星，譚亞玲，等.克氏針內(nèi)固定治療多根多處肋骨骨折20例[J].中華胸心血管外科雜志，2006，22(1):53.

[4] 劉躍剛.應用小鋼板內(nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折37例[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志，2006，23(3):392.

[5] 周才旺.163例嚴重胸外傷急診治療體會[J].海南醫(yī)學，2001，12(7):13-14．

[6] 張自顯，王偉偉.多發(fā)性肋骨骨折內(nèi)固定鎳鈦合金環(huán)抱器的臨床應用[J].中外醫(yī)療，2011，30(1):66-67.