王文革 鄒文權(quán)

近年來(lái)關(guān)于腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤（Warthin瘤）的手術(shù)治療出現(xiàn)了不同的術(shù)式，如區(qū)域切除術(shù)(也有稱之為功能性腮腺淺份切除術(shù)的)等方案[1-5]，對(duì)手術(shù)治療腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤（Warthin瘤）的術(shù)式進(jìn)行了探討，并有學(xué)者從病理學(xué)角度進(jìn)行了研究[5]。筆者根據(jù)臨床工作中腮腺腫塊的物理特性而采取不同的手術(shù)方案，并對(duì)其療效進(jìn)行觀察，進(jìn)而判斷能否根據(jù)腮腺腫塊的物理性狀來(lái)前瞻性地選擇術(shù)式。

目前對(duì)于腮腺腫塊術(shù)前都常規(guī)做B超、CT等檢查，來(lái)明確腫塊的大小，有無(wú)包膜，以及良惡性等。

1 臨床資料

1.1 一般資料 在1999年1月～2010年5月筆者治療的初診為良性腮腺腫塊的患者中，根據(jù)腮腺腫塊的位置和大小選擇合適的75例患者（位于耳前區(qū)者直徑小于2cm和位于腮腺耳下區(qū)和頜后區(qū)者直徑小于4cm）行腮腺區(qū)域性切除術(shù)，并進(jìn)行隨訪觀察；其中位于腮腺耳下區(qū)的36例，腮腺耳前區(qū)的29例；腮腺頜后區(qū)的10例；術(shù)后病理學(xué)診斷有多形性腺瘤43例，腺淋巴瘤（Warthin瘤）14例，肌上皮瘤8例，淋巴結(jié)炎5例，淋巴上皮囊腫3例，皮脂腺瘤2例，并與同期的61例行傳統(tǒng)的保留面神經(jīng)的腮腺淺葉摘除術(shù)進(jìn)行比較。

1.2 治療方法 根據(jù)腫塊的位置和大小來(lái)確定，一般較典型的“S”形切口為小，一概在瘤體外5mm行保留主導(dǎo)管的腮腺區(qū)域性切除術(shù)，完整切除腫塊。其中對(duì)于16例可疑病例手術(shù)前行CT掃描和術(shù)中冰凍診斷。這其中有2例術(shù)前未能明確是否是良性腮腺腫塊，術(shù)中冰凍切片診斷為淋巴結(jié)炎。

1.3 術(shù)后隨訪2～5年不等，最長(zhǎng)者隨訪5年，隨訪的內(nèi)容主要是通過(guò)B超、CT等檢查觀察腮腺腫塊有無(wú)復(fù)發(fā)，臨床檢查手術(shù)側(cè)有無(wú)面癱，手術(shù)側(cè)腮腺區(qū)的形態(tài)（有無(wú)凹陷），對(duì)手術(shù)側(cè)腮腺功能的進(jìn)行定性觀察，并與傳統(tǒng)的保留面神經(jīng)的腮腺淺葉切除術(shù)相比較其優(yōu)、缺點(diǎn)。

2 結(jié)果

75例良性腮腺腫塊無(wú)1例復(fù)發(fā)，有12例出現(xiàn)Frey’s綜合征，有8例暫時(shí)性的面癱（3例下頜緣支，5例頰支）都在1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)面神經(jīng)功能，術(shù)后腮腺區(qū)凹陷都不明顯，而且手術(shù)側(cè)的腮腺都有一定的功能，與其它報(bào)道相似[1-5]。

3 討論

近年來(lái)對(duì)于腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤（Warthin瘤）的手術(shù)治療，有學(xué)者提出了有別于單純剜出術(shù)的腮腺淺（深）葉區(qū)域性切除術(shù)（或稱之為功能性腮腺淺份切除術(shù)）的術(shù)式[1-4]，這種術(shù)式的目的是為了保留腮腺主導(dǎo)管以及腮腺的分泌功能，簡(jiǎn)化了手術(shù)過(guò)程，減少了手術(shù)創(chuàng)傷（特別是對(duì)面神經(jīng)功能的創(chuàng)傷）和手術(shù)并發(fā)癥，療效較好，未出現(xiàn)腮腺腫塊的復(fù)發(fā)。但許多作者都是從術(shù)后的角度來(lái)觀察術(shù)式的選擇，而且是從多形性腺瘤和腺淋巴瘤（Warthin瘤）的病理學(xué)角度來(lái)觀察術(shù)式的選擇，這與臨床實(shí)際的診療思路有一定的距離。因?yàn)榱夹匀倌[塊的病理類型不僅僅是有多形性腺瘤，還有腺淋巴瘤（Warthin瘤）、肌上皮瘤等等，在臨床上對(duì)良性腮腺腫塊進(jìn)行術(shù)式選擇時(shí)，并不能明確腮腺腫塊是多形性腺瘤還是其它良性腫瘤，但是也沒(méi)有必要常規(guī)行術(shù)前針吸細(xì)胞學(xué)檢查，只要能初步考慮是良性還是惡性（而且目前的影像學(xué)手段可以作到這一點(diǎn)）并結(jié)合腮腺腫塊的物理性狀（如大小和位置等）就可以作出術(shù)式的選擇，對(duì)于術(shù)前不能鑒別出是良性還是惡性的可以行術(shù)中冰凍切片。由于多形性腺瘤和腺淋巴瘤（Warthin瘤）潤(rùn)性生長(zhǎng)，且易復(fù)發(fā)，是良性腮腺腫塊最常見(jiàn)的兩種疾病，所以多形性腺瘤和腺淋巴瘤（Warthin瘤）的術(shù)式可以通用于其它腮腺腫塊，可以避免腮腺腫塊的復(fù)發(fā)。

這種術(shù)式與傳統(tǒng)的保留面神經(jīng)的腮腺淺葉摘除術(shù)的區(qū)別主要在于是否保留腮腺主導(dǎo)管，其次是減少對(duì)面神經(jīng)的損傷和面部的創(chuàng)傷等，因此應(yīng)根據(jù)腮腺的解剖特點(diǎn)和腮腺腫塊特點(diǎn)來(lái)選擇術(shù)式。從解剖上說(shuō)腮腺是一單葉結(jié)構(gòu)，腺體的任何部位皆有聯(lián)系，并無(wú)一個(gè)一分為二的平面，更沒(méi)有分為兩葉的間隙，即無(wú)所謂的淺葉和深葉之分，而是完整地包在一個(gè)腮腺鞘膜內(nèi)[1]。但是由于其整個(gè)腺體形態(tài)是不規(guī)則的，各個(gè)解剖部位的腺體與腮腺主導(dǎo)管的距離和面神經(jīng)關(guān)系是不同的，因此可以根據(jù)腺體與周圍組織的解剖關(guān)系而將其分為耳下區(qū)、耳前區(qū)和頜后區(qū)。耳前區(qū)距離主導(dǎo)管最近，面神經(jīng)分支較多，頜后區(qū)距離主導(dǎo)管最遠(yuǎn)，距面神經(jīng)主干最近。由于腮腺本身的解剖范圍以及腮腺鞘膜的致密性，良性腮腺腫塊必然會(huì)向腺體內(nèi)壓迫性生長(zhǎng)，故腮腺造影片示：腮腺主導(dǎo)管呈“手包球狀”。甚至呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。能否既保留腮腺主導(dǎo)管和盡可能減少面神經(jīng)損傷，同時(shí)又能安全地切除腮腺腫塊關(guān)鍵在于腮腺腫塊與腮腺主導(dǎo)管和面神經(jīng)之間組織間隔的大小，不同的腫塊直徑其與腮腺主導(dǎo)管和面神經(jīng)的組織間隔是不同的。為保證從各個(gè)方向都有較好的安全界線，要根據(jù)腫塊的大小來(lái)選擇術(shù)式。另外不同的解剖區(qū)域腮腺腫塊與腮腺主導(dǎo)管和面神經(jīng)的組織間隔是不同的。因此應(yīng)當(dāng)結(jié)合解剖區(qū)域和腫塊直徑兩因素來(lái)前瞻性地確定選擇術(shù)式的標(biāo)準(zhǔn)，首先考慮腫塊直徑，再根據(jù)生長(zhǎng)的解剖區(qū)域來(lái)選擇術(shù)式。

根據(jù)溫玉明等[5]對(duì)多形性腺瘤的病理特點(diǎn)研究認(rèn)為：在瘤體外5mm～10mm外切除多形性腺瘤可達(dá)到根治的目的?？墒橇鲶w本身是一立體結(jié)構(gòu)，對(duì)于發(fā)生在主導(dǎo)管附近(耳前區(qū))的良性腮腺腫塊若其直徑大于或等于2cm，腫瘤與主導(dǎo)管之間的組織間隔較少，要在瘤體外5mm～10mm切除腫塊則很難保留主導(dǎo)管。以2cm的大小為觀察的分界是因?yàn)樵S多報(bào)道區(qū)域性切除術(shù)的文獻(xiàn)都特別提及腮腺腫塊對(duì)術(shù)式的影響[1-4]，而發(fā)生在遠(yuǎn)離主導(dǎo)管的解剖區(qū)域如腮腺耳下區(qū)的良性腮腺腫塊若其直徑大于或等于2cm，則具有可能在瘤體外5mm～10mm切除腫塊保留主導(dǎo)管，因此不同部位的良性腮腺腫塊選擇術(shù)式的標(biāo)準(zhǔn)（腫塊大小）是不同的；由于俞光巖等在對(duì)腺淋巴瘤（Warthin瘤）手術(shù)治療的研究中發(fā)現(xiàn)：對(duì)位于腮腺耳下區(qū)的直徑小于35mm的腮腺腫塊行區(qū)域性切除術(shù)是可行的，筆者對(duì)于發(fā)生在腮腺耳下區(qū)的良性腮腺腫塊以腫塊直徑4cm作為選擇術(shù)式的標(biāo)準(zhǔn)。

在微創(chuàng)手術(shù)成為主流的前提下，隨著術(shù)前CT掃描和術(shù)中冰凍診斷技術(shù)提高以及面神經(jīng)解剖技術(shù)的成熟，腮腺區(qū)域性切除術(shù)確實(shí)是可行的并有許多優(yōu)點(diǎn)，如：術(shù)后手術(shù)側(cè)的腮腺都有一定的功能，由于不需摘除整個(gè)腮腺淺葉，暴露的也較少，因而手術(shù)切口較小。需要解剖分離的面神經(jīng)分支較少，損傷幾率也小，術(shù)后面部形態(tài)好等等。特別是對(duì)于腮腺耳下區(qū)和頜后區(qū)的良性腮腺腫塊保留主導(dǎo)管是完全可行的。以前對(duì)于非多形性腺瘤和非腺淋巴瘤的良性腮腺腫塊若行傳統(tǒng)的保留面神經(jīng)的腮腺淺葉摘除術(shù)，則手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)征都較大，故有學(xué)者提出了行術(shù)前針吸細(xì)胞學(xué)檢查，以期明確良性腮腺腫塊性質(zhì)后選擇術(shù)式能減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)征，若行區(qū)域性切除術(shù)則無(wú)必要行術(shù)前針吸細(xì)胞學(xué)檢查。所以可通用于良性腮腺腫塊，不必明確是多形性腺瘤還是其它良性腮腺腫塊，對(duì)于腮腺的解剖特點(diǎn)而言，減少治療過(guò)程，對(duì)于可疑病例手術(shù)前行CT掃描和術(shù)中冰凍診斷。

筆者認(rèn)為將腮腺腫塊的物理性狀來(lái)作為前瞻性地選擇區(qū)域性切除術(shù)適應(yīng)證要素是可行的，筆者建議對(duì)于位于耳前區(qū)小于2cm的良性腮腺腫塊和位于腮腺耳下區(qū)和頜后區(qū)的小于4cm的良性腮腺腫塊可以行區(qū)域性切除術(shù)，是值得推廣應(yīng)用的，由于術(shù)式較前簡(jiǎn)化也是有利推廣應(yīng)用的。但是腮腺區(qū)域性切除術(shù)的臨床應(yīng)用時(shí)間只有十余年，尚有待于進(jìn)一步觀察其療效，而且選擇術(shù)式物理性狀的標(biāo)準(zhǔn)也有待于進(jìn)一步觀察。

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