孫杰

肝硬化是臨床常見的病癥。它對(duì)患者的工作和生活都帶來了極大的不利影響，其許多并發(fā)癥危及患者的生命，譬如上消化道出血等。胃鏡是肝硬化患者必須的檢查方法之一。而肝硬化患者的上消化道內(nèi)鏡下表現(xiàn)也正被眾多醫(yī)學(xué)同仁們探索總結(jié)。現(xiàn)將我院2006～2009年受檢的73例肝硬化患者胃鏡檢查結(jié)果分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 73例肝硬化患者均為2006～2009年住院病人。其中男性44例，女性29例；年齡27～81歲；其中27～35歲12人，36～56歲42人，57～81歲18人。

1.2 方法 73例患者均為住院確診患者。使用上海奧華光電內(nèi)窺鏡有限公司生產(chǎn)的VME-98型電子胃鏡進(jìn)行檢查。術(shù)前準(zhǔn)備同一般胃鏡檢查，咽部表面麻醉使用陜西利君制藥有限公司生產(chǎn)的鹽酸地卡因膠漿，麻醉滿意后按食管、胃體、胃竇、十二指腸球部及降部、胃角、胃底、再到食管的順序依次觀察，重點(diǎn)觀察粘膜表面色澤變化、出血、糜爛、潰瘍、腫脹情況，靜脈曲張及顯露變化等，并行HP檢查。HP檢測(cè)使用珠海市克迪科技有限公司生產(chǎn)的幽門螺桿菌檢測(cè)試紙。

2 結(jié)果

2.1 年齡 27～35歲12人，占16.44%（12/73），36～56歲42人，占57.54%（42/73）,57～81歲18人，占24.66%（18/73）。

2.2 病因 肝炎后肝硬化62例，占84.93%（62/73），心源性肝硬化6例，占8.22%（6/73），混合性肝硬化3例，占4.11%，病因不明的2例，占2.74%。

2.3 病變與部位

2.3.1 出血 本組中上消化道出血患者17例，占總數(shù)的23.29%（11/73）。食管靜脈曲張破裂出血，共9例，占出血病例的52.94%（9/17）.均為重度曲張，呈結(jié)節(jié)狀及串珠狀。潰瘍合并出血者6例，占總數(shù)的8.22%（6/73），占出血病例的35.29%（6/17）。另有粘膜糜爛及粘膜充血腫脹等病變，詳見下述。

2.3.2 食管靜脈曲張 依照曲張靜脈的形態(tài)分：曲張靜脈呈線狀，血管平直的11例，占15.07%（11/73），呈蛇形的，13例，占17.81%（13/73），呈結(jié)節(jié)狀，尚在食管下1/3的16例，占21.92%（16/73），呈結(jié)節(jié)狀，累及食管中下段的的23例，占31.54%（23/73）,全段曲張，食管腔狹窄的9例，占12.33%（9/73）；色澤：紅色征（+）的31例，占42.47%，紅色征（-）的42例，占57.53%。

2.3.3 消化性潰瘍共14例，潰瘍合并出血者6例已如上述，其中胃潰瘍9例，占總數(shù)的12.33%（9/73），十二指腸球部潰瘍4例，占5.48%（4/73），復(fù)合型潰瘍1例，占1.37%（1/73）；胃潰瘍中胃體部潰瘍3例，占33.33%，胃竇部潰瘍6例，占66.67%；潰瘍的形態(tài)：圓形、橢圓形7例，約占77.78%，線狀1例，占11.11%，不規(guī)則形1例，占11.11%；

潰瘍的大?。褐睆皆?～10mm 7例，約占80%，10～20mm 2例，占20%。其中以胃潰瘍多見，胃潰瘍中，單發(fā)的3例，占22.22%，多發(fā)的7例，占77.78%；

2.3.4 糜爛 發(fā)生在食管的糜爛31例，占42.47%（31/73），呈點(diǎn)狀、片狀或條狀，范圍均在食管下段；胃的糜爛灶：胃底部8例，占10.96%(8/73)，胃體部21例，占28.77%(21/73),胃竇部31例，占42.47%(31/73)。十二指腸球部粘膜糜爛的17例，占23.29%(17/73)，降部糜爛的7例，占9.59%(7/73)；形態(tài)呈點(diǎn)片狀占絕大多數(shù)。

2.3.5 粘膜腫脹 本表現(xiàn)均出現(xiàn)在胃及十二指腸粘膜中，食管粘膜水腫均是靜脈曲張的伴發(fā)癥。受檢的72例患者中，出現(xiàn)胃粘膜水腫的69例，胃及十二指腸粘膜水腫的71例，單純十二指腸粘膜水腫的幾乎沒有。

2.4 HP檢查結(jié)果 72例患者中，HP(+)者33例，占45.21%（33/73），HP(-)者40例，占54.79%（40/73）。

3 討論

肝硬化是各種肝病逐漸發(fā)展必須經(jīng)過的病理階段。引起肝硬化的病因較為復(fù)雜，目前已知的有十余種。肝硬化失代償其（晚期）以肝功能減退和門脈高壓兩大主證為主要表現(xiàn)，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。肝硬化患者有許多檢查手段，而胃鏡檢查在諸多檢查中有不可替代的重要作用。

通過本組病例，可以總結(jié)出肝硬化胃鏡檢查結(jié)果及相關(guān)結(jié)果的特點(diǎn)：

3.1 病因復(fù)雜，病毒性肝炎最常見 肝硬化目前最常見的病因是病毒性肝炎，約占60%～80%，其中主要為乙型、丙型和丁型[1]。本組73例患者中，乙肝后肝硬化62人，占84.93%，與資料統(tǒng)計(jì)數(shù)值相比略有增加，可能與我院病源量眾多,但因技術(shù)和條件的原因，許多自身免疫性肝炎、遺傳與代謝性肝炎無法確診，或病毒性肝炎與以上幾種肝炎重疊存在等因素有關(guān)。

3.2 患病年齡趨于年輕化 肝炎發(fā)展成為肝硬化的時(shí)間長(zhǎng)短比一，與病變發(fā)展?fàn)顟B(tài)，機(jī)體的免疫功能等有關(guān)。但至少需要4年，特別是有兩種或兩種以上肝炎病毒同時(shí)侵襲時(shí)，更易發(fā)展為肝硬化。多家文獻(xiàn)及資料中提到的高發(fā)年齡在35～50歲[2]。而本組資料中，36～56歲42人，占57.54%，最多，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致；其次為57～81歲組18人，占24.66%（18/73）。最小年齡27歲。27～35歲年齡段人數(shù)12人，占比為16.44%。楊永強(qiáng)[3]報(bào)道60例肝硬化合并上消化道出血中，最小年齡29歲。肝硬化是一種慢性的、不可逆的病理結(jié)果，在漫長(zhǎng)的治療過程中，對(duì)人力、財(cái)力的消耗是不可小視的。肝硬化患者年輕化的趨勢(shì)將對(duì)家庭、社會(huì)及一個(gè)民族產(chǎn)生的深遠(yuǎn)的、災(zāi)難性的后果。對(duì)于目前眾多體檢中取消乙肝檢查的做法，除了能使患者減少某種歧視外，與患者接觸的廣大社會(huì)各界人士得到了甚么利益?故而早期確診正規(guī)治療病毒性肝炎是非常重要的，特別是對(duì)本病傳染性的控制及再認(rèn)識(shí)也應(yīng)提高到一個(gè)足夠的層面。

3.3 上消化道出血為肝硬化患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥，但不全是靜脈曲張破裂出血導(dǎo)致[4]肝硬化患者由于門脈壓增高，側(cè)支循環(huán)重建、開放，特別是中晚期肝硬化患者食管靜脈曲張?jiān)谒y免，重度靜脈曲張者，因吞生硬食物、情緒激動(dòng)、重體力活動(dòng)、便秘、咳嗽等誘因易發(fā)生曲張靜脈破裂出血，甚至可危及生命。但這不是出血的唯一原因。本組資料中，并靜脈曲張出血9例，占64.29%，而消化性潰瘍并出血6例，占35.29%，位居第二。本病發(fā)生潰瘍的部位、形態(tài)及大小與一般的消化性潰瘍無特殊區(qū)別。尤其應(yīng)注意的是胃潰瘍中多發(fā)者占比與單發(fā)者相差較大，可能是由于胃粘膜廣泛充血水腫，微循環(huán)狀態(tài)持續(xù)不良、代謝產(chǎn)物積聚、毒性物質(zhì)排出不暢反復(fù)刺激等有關(guān)、肝功能減退對(duì)促進(jìn)胃酸分泌的各種激素滅活減少等因素有關(guān)。其次是粘膜的長(zhǎng)期充血水腫及糜爛均是出血的原因、誘因。許多患者及醫(yī)務(wù)工作者因此對(duì)胃鏡檢查心存恐懼，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，對(duì)肝硬化上消化道出血患者，積極而穩(wěn)妥的胃鏡檢查能明確出血的主要原因。

3.4 食管靜脈曲張程度與患者病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)

肝硬化患者中絕大多數(shù)處在失代償期。門脈高壓癥狀極為顯著，故而靜脈曲張也較明顯。鏡下所見曲張靜脈的形態(tài)由直線狀，逐漸向蚯蚓狀、結(jié)節(jié)狀發(fā)展，嚴(yán)重者占據(jù)食管腔，色澤由灰藍(lán)轉(zhuǎn)而成紅色。本組資料中，呈結(jié)節(jié)狀，累及食管中下段的23例，占31.94%（23/72），位居第一；呈結(jié)節(jié)狀，尚在食管下1/3的16例，占22.22%（16/72），占比最少但最嚴(yán)重的是全段曲張，食管腔狹窄的9例，占12.50%（9/72）。而出血后的曲張靜脈內(nèi)壓力有所減輕，其紅色征不再是陽(yáng)性。但常有部分肝功損害嚴(yán)重的患者，其靜脈曲張的程度并不很嚴(yán)重可能與長(zhǎng)期服用降門脈壓的藥物有關(guān)。

3.5 門脈高壓性胃病幾乎普遍存在 肝硬化患者因門脈壓增高引發(fā)門脈系以下血管擴(kuò)張，血液回流受阻，故胃腸道均呈瘀血狀態(tài)，因此患者主觀上腹脹、惡心、食欲減退，客觀上胃鏡所見胃粘膜充血水腫，反光增強(qiáng)，呈馬賽克樣改變，稱之為門脈高壓性胃病。門脈高壓不除，此種現(xiàn)象就會(huì)持續(xù)存在，要深刻認(rèn)識(shí)到長(zhǎng)期持續(xù)的降門脈壓的重要性。此類患者胃鏡操作應(yīng)輕柔，活檢時(shí)不宜夾取太多太深，以防因組織松軟及凝血不佳等誘因而出現(xiàn)大出血。

3.6 HP感染率 肝硬化患者因門脈壓增高，胃腸道淤血、缺氧、胃動(dòng)力低下，排空延緩，食物潴留增加；肝功能不良，抗感染能力降低等原因，更易招致HP感染并發(fā)生消化性潰瘍。本組病例中HP（+）患者33例，占總數(shù)的45.83%，馮紅軍、牛省利[5]等對(duì)肝硬化患者進(jìn)行HP感染的相關(guān)性研究中指出，肝功能分組屬childpush分組c級(jí)患者中HP（+）組AFP水平和血氨水平明顯高于HP(-)組。提示肝功能愈差，愈易誘發(fā)HP感染，且可能促使肝癌和肝昏迷的發(fā)生。對(duì)HP的檢測(cè)及清除對(duì)肝硬化患者有積極的治療意義。

[1]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：446.

[2]劉飛.肝硬化78例胃鏡表現(xiàn)對(duì)比分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)學(xué)，2009，11（211）:113.

[3]楊永強(qiáng)60例肝硬化合并上消化道出血的臨床特點(diǎn)[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（9）:171.

[4]張建成，沈艷萍.48例肝硬化并上消化道出血臨床診治分析探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（6）：58-59.

[5]馮紅軍，牛省利，光彩鋒,等.HP感染與肝硬化的相關(guān)性研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009,6(2):38-39.