田雪峰，朱 莉

(1.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院 中醫(yī)科，新疆 烏魯木齊 830002；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)2010級博士研究生，北京 100029)

直腸脫垂是指肛管、直腸黏膜、直腸全層和部分乙狀結(jié)腸向下移位脫出肛門外的一種慢性疾病，中醫(yī)稱為脫肛。筆者采用消痔靈注射、直腸黏膜縫合及肛門緊縮治療重度直腸脫垂，療效滿意，現(xiàn)舉例報(bào)道如下。

1 病案舉例

患者李某,女，50歲，主因“肛門內(nèi)腫物脫出20余年加重1年”入院?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)大便時(shí)腫物脫出肛門，便后腫物可自行還納，大便規(guī)律、排便通暢，無便血及肛門疼痛，無腹脹、腹痛，未予以重視、未做系統(tǒng)治療。1年前脫出癥狀加重，為進(jìn)一步明確診斷、系統(tǒng)治療來新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院中醫(yī)科，門診以“直腸脫垂”收住院?？滔掳Y：無發(fā)熱、有肛門墜脹不適感，大便不暢，次數(shù)偏多，便時(shí)腫物脫出肛門外，便后腫物須手助還納，走路、負(fù)重時(shí)腫物亦可由肛門脫出，無便血及肛門疼痛，時(shí)有腹脹，無腹痛，納眠可，小便正常，體質(zhì)量無明顯減輕。入院?？茩z查：視診：(左側(cè)臥位)肛門呈散開狀，(蹲位)直腸全層脫出，脫出物長達(dá)15 cm，呈圓柱狀，指診：肛門松弛無力，脫出物觸之較韌。完善術(shù)前相關(guān)檢查，無明顯手術(shù)禁忌證，在腰麻下行手術(shù)治療。手術(shù)過程如下：患者取左側(cè)位麻醉成功后，取截石位，常規(guī)消毒鋪無菌巾，囑患者用力，做排便動(dòng)作，讓脫垂的黏膜從肛門脫出，充分暴露脫垂的直腸黏膜頂端，距肛緣約15 cm。1)柱狀結(jié)扎+直腸脫垂注射術(shù)：以碘伏消毒脫垂的直腸黏膜，分別在截石位3、7、11點(diǎn)距肛緣1.5 cm處縱行鉗夾直腸黏膜，以2/0可吸收線行“8”字縫合至脫出的頂端，以1∶1消痔靈注射液對3個(gè)結(jié)扎的縫合鏈間松弛的直腸黏膜行黏膜下注射，至局部黏膜凸起變白，共約70 mL；2)肛門緊縮術(shù)：將脫出的直腸還納回肛門內(nèi)，在截石位6、12點(diǎn)距肛緣2 cm處行橫向弧形切口，切開皮膚、皮下組織，暴露外括約肌，以2/0可吸收線在外括約肌行折疊縱行縫合；3)直腸周圍注射術(shù)：消毒腸腔，更換手套，在截石位3、9點(diǎn)距肛緣2 cm用腰穿針吸取1∶1消痔靈注射液，穿刺針穿入皮下、皮下組織及坐骨直腸間隙，繼續(xù)向前進(jìn)針約4 cm進(jìn)入骨盆直腸間隙，此時(shí)用另一手食指進(jìn)腸腔仔細(xì)觸摸直腸壁，確保穿刺針沒有穿透直腸壁，注射消痔靈，邊退針邊推藥，使藥液扇形、均勻分布，然后做直腸后間隙注射，取肛門與尾骨皮膚中點(diǎn)進(jìn)針，以另一手食指引導(dǎo)進(jìn)針約7 cm，進(jìn)入直腸后間隙，注射方法同前，3個(gè)部位注射藥液總量為50 mL，消毒肛門，以消炎痛栓納肛，抗黏敷料、可吸收止血紗布塞肛，干紗布壓迫止血，膠布固定，留置導(dǎo)尿，術(shù)畢。術(shù)后前4 d給予抗生素抗感染、補(bǔ)充營養(yǎng)及能量腸外營養(yǎng)支持，控制大便，配合中藥坐浴，中藥補(bǔ)中益氣湯加減方口服。術(shù)后第5天自訴有肛門墜脹不適感，考慮為消痔靈黏膜注射后炎癥刺激引起，采用每天給予甲硝唑注射液20 mL及1支慶大霉素混合液保留灌腸以改善癥狀，同時(shí)撤除尿管，囑半流質(zhì)、清淡飲食。術(shù)后第6天患者自訴截石位12點(diǎn)橫切縱縫處切口疼痛，拆除手術(shù)縫合線，發(fā)現(xiàn)切口處有少量膿液流出，考慮為局部感染，給予甲硝唑注射液沖洗，放置引流條，控制感染，此時(shí)患者大便自行排出，成形，無便血、黑便，肛門下墜感減輕，無腹脹、腹痛，小便正常，納眠可，囑患者正常飲食。術(shù)后第9天患者主動(dòng)要求出院，此時(shí)大便一日一行，成形、排出通暢，肛門墜脹感不明顯。指診：直腸黏膜完整，直腸黏膜及括約肌松弛明顯緩解，偶可觸及消痔靈注射后小結(jié)節(jié)，準(zhǔn)予患者出院。囑患者注意休息，減少活動(dòng)，堅(jiān)持用藥鞏固療效。

2 討論

直腸脫垂屬于肛腸科較為嚴(yán)重的疾病，臨床表現(xiàn)主要有：脫出、肛門墜脹、便秘、排便不暢、肛門潮濕等癥狀。中醫(yī)對于直腸脫垂的認(rèn)識(shí)一般從中氣下陷、腎氣不固、氣血兩虛等方面考慮，西醫(yī)目前比較傾向的發(fā)病學(xué)說一般有兩個(gè)，一是滑動(dòng)性疝學(xué)說，另一個(gè)是腸套疊學(xué)說。隨著人們生活水平和自我保健意識(shí)的提高，直腸脫垂在臨床上發(fā)病率已逐漸下降，本病例根據(jù)1975年衡水會(huì)議制定的直腸脫垂的Ⅲ°分型法，屬于Ⅲ°脫垂，屬于重度直腸脫垂，目前對于重度直腸脫垂的治療首選手術(shù)，但因?yàn)橹蹦c脫垂的原因較多加上患者的個(gè)體差異較大，手術(shù)方式多種多樣，但手術(shù)的復(fù)發(fā)率在16.8%[1]，并出現(xiàn)有并發(fā)癥。

本病例采用直腸黏膜柱狀結(jié)扎術(shù)可起到直腸瘢痕支持固定的作用，直腸脫垂消痔靈注射術(shù)可保證黏膜與肌層固定，肛門緊縮術(shù)是為了使松弛的肛門緊縮，使直腸不再脫出、直腸周圍注射術(shù)是使直腸與周圍組織產(chǎn)生黏連固定。

術(shù)后第5天肛門墜脹不適以及第6天出現(xiàn)截石位12點(diǎn)處橫切縱縫處局部感染，應(yīng)考慮為術(shù)后并發(fā)癥?？偟膩碚f術(shù)后患者恢復(fù)較好，入院時(shí)不適癥狀緩解，出院前肛門指診療效滿意。當(dāng)然患者術(shù)后9 d出院，觀察時(shí)間較短，療效評價(jià)還需長期跟蹤隨訪，對于本術(shù)式治療重度直腸脫垂的并發(fā)癥、術(shù)后后遺癥還需大量臨床病例論證。

[1]張有生,李帥.直腸脫垂三聯(lián)術(shù)[J].中國肛腸病志,2005,25(1):14-15.