江明宏,郭海平,黃 雄,曹雪濱,崔英凱,王裕勤,張 剛

(解放軍252醫(yī)院心血管內(nèi)科,全軍心血管病診療中心,河北 保定 071000)

心室電風(fēng)暴(ventricular electrical stom,VES)[1]是心臟猝死的重要原因,VES又稱室速風(fēng)暴,交感風(fēng)暴,是指24 h內(nèi)自發(fā)的室速、室顫大于或等于2次,并需要緊急治療的臨床癥候群[2],主要見于各種器質(zhì)性心臟病、非器質(zhì)性心臟病、醫(yī)源性(如置入ICD術(shù)后)及遺傳性心律失常。其來勢兇險,瞬息多變,猶如風(fēng)暴。即便安裝埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)與藥物治療,VES患者2年死亡率仍高達(dá)24%～30%。既往研究報道,美托洛爾聯(lián)合胺碘酮治療VES有報道[3],但艾司洛爾報道較少。本文報道了靜脈注射艾司洛爾控制急性心肌梗死所致交感風(fēng)暴的持續(xù)性發(fā)作,獲得了良好效果。

1 病例資料

1.1 病例1 患者,男,63歲,主因胸悶7 h,加重3 h于2009年5月5日入院。心電圖提示:竇性心律,急性下壁、右室心肌梗死,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,心室率35次/分,血壓為 70/40 mm Hg。查體:急性病容,心率35～40次/分,心音低鈍,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。入院診斷:冠心病、急性下壁心肌梗死。入院給予溶栓、臨時起搏器起搏,間隔9 h后,心電監(jiān)測突然出現(xiàn)室顫,并給予非同步電除顫1次轉(zhuǎn)復(fù)。此后反復(fù)室顫,除顫過后自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律,心電不穩(wěn)定,行補(bǔ)救性PCI治療,復(fù)查冠狀動脈造影:右側(cè)冠狀動脈近端100%閉塞,血流TIMI 0級。并于右冠植入4.0 mm×18 mm Firebird-2雷帕霉素支架。期間并在手術(shù)當(dāng)中反復(fù)9次出現(xiàn)室顫,先后靜推“鹽酸利多卡因、胺碘酮”后仍出現(xiàn)室顫,并給予電轉(zhuǎn)復(fù),隨即選擇艾司洛爾,首先20 mg,1 min內(nèi)靜脈推注,繼以 0.05 mg?kg-1?min-1;4 min后若療效理想則繼續(xù)維持,若療效不佳可重復(fù)給予負(fù)荷量并將維持量以0.05 mg?kg-1?min-1的幅度遞增,維持量最大可加至0.3 mg?kg-1?min-1。持續(xù)泵入3 d,經(jīng)泵入后心電監(jiān)測觀察1 h后未再出現(xiàn)室速、室顫,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯消失,間隔2 d后拔除臨時起搏器,逐漸加大口服酒石酸美托洛爾藥物劑量,未再出現(xiàn)室速、室顫,17 d后出院,院外隨訪15個月,規(guī)律服用酒石酸美托洛爾片,未訴明顯不適。

1.2 病例2 患者,男,45歲,主因間斷胸悶、咳喘5 d,加重伴煩躁不安、右側(cè)肢體偏癱5 h于2010年3月7日入院。心電圖提示:竇性心動過速,V1-V4弓背向上抬高0.3 mv,頭顱、胸部CT:腦梗死,雙肺炎癥,雙側(cè)胸腔積液。入院查體:血壓109/77 mm Hg,雙肺呼吸音粗,雙肺可聞及濕性啰音。四肢肌力、肌張力查體不合作。右側(cè)上下肢肌力0級。入院診斷:(1)冠心病。急性前壁心肌梗死(Killip 2級);(2)腦栓塞。8 d后患者突然出現(xiàn)抽搐、意識喪失,心電監(jiān)測為室顫,并先后給予45次電除顫不能維持竇性心律,先后給予鹽酸利多卡因、胺碘酮、安定反復(fù)應(yīng)用均無效,逐漸增大艾司洛爾藥物劑量,調(diào)整為艾司洛爾20 mg靜推,隨起始給予艾司洛爾以0.05 mg?kg-1?min-1持續(xù)泵入(劑量同前),并同時給予鹽酸利多卡因、胺碘酮靜推,后室顫發(fā)作終止,4 d后患者因多器官功能衰竭,家屬自動放棄住院后出院。

1.3 病例3 患者,男,76歲,主因間斷性胸悶12 h,持續(xù)性加重1 h于 2010年9月23日入院。心電圖提示:竇性心律,Ⅱ、Ⅲ、avF,V7-V9,V3R-4R ST段弓背向上抬高 0.1～0.5 mv。入院診斷:冠心病、急性下壁心肌梗死。入院后急診給予行冠狀動脈造影術(shù),結(jié)果為:右冠遠(yuǎn)段100%閉塞,血流 TIMI 0級。并于右冠遠(yuǎn)段-左室后支近段處植入4.0 mm×29 mm Firebird-2雷帕霉素洗脫支架覆蓋,支架近段再串聯(lián)置入4.0 mm×18 mm Firebird-2雷帕霉素洗脫支架,擴(kuò)張期間患者出現(xiàn)一過性室速,給予泵入“胺碘酮注射液”?；颊咝貝灠Y狀緩解。術(shù)后安返CCU病房。間隔1 h后反復(fù)出現(xiàn)室顫,先后給予非同步電除顫11次,后給予鎮(zhèn)靜、鹽酸胺碘酮注射液靜推并泵入,艾司洛爾注射液20 mg,1 min內(nèi)靜脈推注,再以0.05 mg?kg-1?min-1持續(xù)泵入,間隔3 d后未再出現(xiàn)室顫,患者蘇醒,逐漸加大口服酒石酸美托洛爾藥物劑量,未訴明顯不適。

2 討 論

2006年的室性心律失常治療與心臟性猝死預(yù)防(AC C/A HA/ESC)指南指出[2],靜脈注射β受體阻滯劑是治療心室電風(fēng)暴的惟一有效方法。艾司洛爾(esmolol)作為超短效選擇性腎上腺素β1受體阻滯劑,與阿替洛爾、美脫洛爾有相似結(jié)構(gòu)。主要在心肌競爭兒茶酚胺結(jié)合位點而抑制β1受體,其分布半衰期僅2 min,消除半衰期約9 min,有起效迅速、半衰期短、不良反應(yīng)小,其作用可在停藥后迅速消失等特點。

本組病例研究表明,艾司洛爾治療交感風(fēng)暴,利用其起效快,小于5 min,消除半衰期短約9 min,作用維持時間為10 min后降低,20～30 min作用消失,一旦出現(xiàn)血壓下降,即刻調(diào)整劑量或停藥,作用很快消失。本文3例患者,靜脈推注艾司洛爾并持續(xù)泵入后,室速、室顫未再發(fā)作,有效終止其室速、室顫發(fā)作。通過3例應(yīng)用認(rèn)為:在使用抗心律失常藥物,如利多卡因、胺碘酮無效的情況下,靜脈注射β受體阻滯劑,特別是艾司洛爾在出現(xiàn)交感風(fēng)暴時,及時應(yīng)用能迅速平息,提高搶救的成功率。

總之,急性心肌梗死并VES是一危重但可救治的臨床綜合征,在反復(fù)電復(fù)律/除顫也會療效不佳,使室速、室顫反復(fù)發(fā)作,難以控制,電轉(zhuǎn)復(fù)可連續(xù)進(jìn)行數(shù)十次,甚至無休止的心臟復(fù)蘇和電轉(zhuǎn)復(fù),根據(jù)本文3例的使用經(jīng)驗,認(rèn)為靜脈注射艾司洛爾后即刻產(chǎn)生β受體阻滯作用,并且能很好地終止室速、室顫的發(fā)作,主要是因為在VES,此時體內(nèi)的兒茶酚胺增加100～1000倍,其中2例冠脈造影提示右側(cè)冠脈急性閉塞與交感風(fēng)暴有關(guān):(1)右側(cè)冠脈急性閉塞與右心缺血、梗死范圍較大,進(jìn)而交感神經(jīng)過度激活并大量分泌兒茶酚胺類物質(zhì),誘發(fā)持續(xù)、猛烈的交感風(fēng)暴;(2)由于患者血流動力學(xué)極不穩(wěn)定,加重了腦組織缺血、缺氧,進(jìn)而中樞性交感神經(jīng)興奮,導(dǎo)致了反復(fù)持久且不易平息的電風(fēng)暴[4]。同時艾司洛爾使用可完全逆轉(zhuǎn)Ⅰ、Ⅲ類抗心律失常藥物的電生理作用,部分消除胺碘酮延長心室復(fù)極的作用,不宜選擇胺碘酮。

[1]郭成軍,呂樹錚,張英川,等.心室電風(fēng)暴的機(jī)制與起搏作用的實驗觀察[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2006,20(2):111-116.

[2]Zipes DP,Camm AJ,Borggrefe M,et al.ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for managemengt of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death:a report of the American College of Cardiology/A-merican Heart Association Task Force and the European Society of cardiology Committee for Practice Guidelines[J].J Am Coll Cardiology,2006,48(5):247-346.

[3]陳筱潮,彭健,牛云茜,等.急性冠狀動脈綜合征心室電風(fēng)暴3例[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2007,21(4):317-318.

[4]王明達(dá),張志鋼.急性心肌梗死合并心室電風(fēng)暴1例報道[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2011,32(1):111-112.