張立偉 金立民 楊 潔 鄭海波 田 丹 陳云利 潘振祥 楊桐偉

(吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 130041)

順式阿曲庫銨是一種新型中時(shí)效非去極化肌松藥，是阿曲庫銨的10種同分異構(gòu)體之一，它具有作用強(qiáng)，恢復(fù)較快，無蓄積作用，不釋放組胺，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小，代謝不依賴肝腎功能等優(yōu)點(diǎn)，是目前較理想的肌松藥。但其不足之處是起效速度較慢。全麻誘導(dǎo)給藥后氣道保護(hù)性反射減弱至獲得理想插管條件之間的這段時(shí)間是麻醉危險(xiǎn)期，病人可能發(fā)生反流、誤吸等并發(fā)癥。本研究旨在通過比較不同的預(yù)注劑量對(duì)老年人順式阿曲庫銨起效速度的影響，最終確定一個(gè)比較合理的預(yù)注劑量從而為臨床更合理使用順式阿曲庫銨提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 擇期手術(shù)老年患者75例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡65～75歲。隨機(jī)分為5組，每組15例。Ⅰ組為空白組，預(yù)注3 ml生理鹽水，Ⅱ～Ⅴ分別預(yù)注順式阿曲庫銨0.015、0.020、0.025、0.030 mg/kg，3 min 后給予剩余插管劑量，觀察順阿曲庫銨總量為0.15 mg/kg(3×ED95)插管藥量的起效時(shí)間、插管條件及安全性。所有患者術(shù)前血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖、胸透等檢查結(jié)果無明顯異常，既往無代謝性疾病，無營養(yǎng)不良或肥胖，無高血壓、腦梗死、糖尿病等其他系統(tǒng)疾病，術(shù)前無水、電解質(zhì)代謝障礙及酸堿平衡失調(diào)。3個(gè)月內(nèi)沒有肌松監(jiān)測儀測試部位的外傷、手術(shù)史，術(shù)前未服用對(duì)肌松藥有影響的藥物，如氨基糖苷類抗生素、多黏菌素等藥物，既往無阿曲庫銨過敏史者。各組年齡、性別構(gòu)成、體重指數(shù)無差異。見表1。

1.2 方法 所有患者術(shù)前禁食水8 h，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、ECG、脈搏血氧飽和度(SpO2)。面罩給氧5 min，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，隨后給予預(yù)注劑量的順式阿曲庫銨，密切觀察患者的呼吸、吞咽情況，預(yù)注3 min后觀察患者的抬頭、咳嗽、伸舌情況后。若期間出現(xiàn)呼吸困難、焦慮、恐懼等，立即給予輔助呼吸和誘導(dǎo)藥物，并予以記錄。因預(yù)先給予咪達(dá)唑侖可使患者由此產(chǎn)生的不良記憶。3 min后進(jìn)行誘導(dǎo)，靜脈注射依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼3～5μg/kg和剩余的順式阿曲庫銨?；颊呷胨筮M(jìn)行肌松監(jiān)測，當(dāng)4個(gè)成串刺激反應(yīng)數(shù)為2及2以下進(jìn)行氣管插管，記錄起效時(shí)間，并進(jìn)行插管條件評(píng)級(jí)。同時(shí)記錄預(yù)注時(shí)、預(yù)注后3 min、插管時(shí)、插管后1、3 min的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、SpO2。

表1 五組患者的一般情況(n=15，±s)

表1 五組患者的一般情況(n=15，±s)

組別 男/女 年齡(歲) 體重指數(shù)(kg/m2)Ⅰ組6/9 70.3±5.3 21.2±1.4Ⅱ組 7/8 68.8±3.5 20.8±1.6Ⅲ組 6/9 71.1±3.9 21.4±1.7Ⅳ組 7/8 70.6±4.3 20.6±1.9Ⅴ組6/9 69.2±3.8 21.6±1.3

1.3 肌松監(jiān)測 用TOF-Watchrsx加速度儀(丹麥)4個(gè)成串刺激(TOF)方式(頻率2 Hz，波寬0.2 ms，強(qiáng)度40 mA，間隔15 s)監(jiān)測拇內(nèi)收肌神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能。從給予全部肌松藥到TOF刺激反應(yīng)數(shù)為2時(shí)定義為起效時(shí)間。氣管插管條件評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)按照 GCRP 國際標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSSl6.0軟件包，計(jì)量資料用±s表示，組間比較用單因素方差分析(ANOVA)，計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher'sχ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 各組患者血流動(dòng)力學(xué)變化 五組患者各時(shí)間點(diǎn)的MAP和HR比較無顯著差異(P＞0.05)。見表2。

表2 五組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化(n=15，±s)

表2 五組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化(n=15，±s)

指標(biāo) 組別 入室時(shí) 預(yù)注時(shí) 預(yù)注后3 min 插管時(shí) 插管后1 min 插管后3 min MAP(mmHg)Ⅰ組 90.41±9.91 88.73±9.38 91.80±9.56 70.93±9.93 97.13±7.67 90.93±10.34Ⅱ組 89.81±9.75 88.73±9.33 91.07±8.99 71.60±9.43 96.13±11.96 90.33±8.89Ⅲ組 90.72± 9.27 89.10±7.41 91.13±8.41 72.13±9.61 97.53±9.76 91.27±8.01Ⅳ組 90.73± 8.42 89.47±8.56 90.87±8.58 72.67±9.15 98.27±9.57 91.33±10.22Ⅴ組 91.07±9.38 89.33±8.27 91.40±8.82 72.87±8.56 95.93±13.03 91.53±9.22 HR(次/min) Ⅰ組 76.33±10.29 76.80±9.62 77.27±9.32 81.20±8.71 84.73±7.70 76.73±11.10Ⅱ組 77.40±10.00 78.60±9.54 78.41±10.03 82.00±9.40 87.67±6.68 77.60±10.29Ⅲ組 77.07±10.45 78.20±11.82 78.27±11.12 81.80±11.91 86.40±10.03 76.87±10.18Ⅳ組 77.73±10.44 79.27±10.37 78.33±11.31 81.93±11.42 86.13±11.59 77.67±10.32Ⅴ組 77.60±10.53 78.73±11.53 78.87±11.32 81.53±11.06 85.87±10.51 77.93±10.75

2.2 各組患者插管情況 各實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比起效時(shí)間均顯著縮短(P＜0.01)，而Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ組的起效時(shí)間和插管條件比較無顯著差異(P＞0.05)，Ⅳ和Ⅴ組分別出現(xiàn)呼吸困難1和2例。見表3。

表3 各組患者插管情況(n=15)

3 討論

順式阿曲庫銨是新型芐異喹啉類中效非去極化肌松藥，為順式旋光異構(gòu)體，通過與運(yùn)動(dòng)終板膽堿能受體的競爭性結(jié)合而發(fā)揮肌松作用。常用插管劑量0.15 mg/kg，起效時(shí)間為4 min〔2〕，如何加速其起效時(shí)間是一熱點(diǎn)。目前，研究加快非去極化肌松藥起效的方法主要包括大劑量用藥、聯(lián)合用藥、限時(shí)法和預(yù)注法等方面。Lighthall〔3〕報(bào)道，誘導(dǎo)時(shí)逐漸增加順式阿曲庫銨的劑量，0.1、0.2～0.4 mg/kg(2、4 ～8 ×ED95)，肌松效應(yīng)達(dá)最大的時(shí)間依次為5、2.7～2 min。但大劑量用藥法不適合短小手術(shù)，且會(huì)造成藥物的浪費(fèi)，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。聯(lián)合用藥研究較多的是麻黃堿預(yù)處理，Albert等〔4〕報(bào)道麻黃堿改善了順勢阿曲庫銨氣管插管條件，縮短肌松藥起效時(shí)間。但是麻黃堿預(yù)處理劑量過高可能導(dǎo)致血壓升高、HR加快等副作用。限時(shí)法的缺點(diǎn)是由于麻醉誘導(dǎo)前已出現(xiàn)肌力減弱征象，因此存在潛在危險(xiǎn)。一般預(yù)注劑量為插管劑量的1/5～1/10，采用這種方法一般可縮短起效時(shí)間30～60 s〔5〕，預(yù)注法的原理認(rèn)為，預(yù)注劑量的肌松藥預(yù)先占領(lǐng)70%左右的N2膽堿能受體而不產(chǎn)生明顯的臨床肌松效應(yīng)，當(dāng)預(yù)注量達(dá)到峰效應(yīng)時(shí)，插管劑量的肌松藥使受體占領(lǐng)率迅速達(dá)到90%～92%，從而使肌松藥起效明顯加快〔6〕。Hoffmann〔6〕觀察阿芬太尼-依托咪酯-O2/N2O 麻醉下，預(yù)注0.01 mg/kg順式阿庫銨，3 min后給予剩余的插管劑量0.14 mg/kg，其起效時(shí)間縮短，插管條件無差別。以往研究尚未給出一個(gè)統(tǒng)一的預(yù)注劑量。本研究又一次證實(shí)預(yù)注法可以明顯縮短順式阿曲庫銨的起效時(shí)間，而插管條件各組之間無明顯差異。本研究預(yù)注劑量為插管劑量1/5～1/10，預(yù)注劑量過大，可能會(huì)在麻醉誘導(dǎo)前已出現(xiàn)肌力減弱征象。因此增加潛在的危險(xiǎn)。本研究結(jié)果提示0.030，0.025 mg/kg不推薦作為預(yù)注量，0.020 mg/kg作為老年人順式阿曲庫銨的預(yù)注劑量，是較為安全和有效的。

1 Viby-Mogensen J，Engbaek J，Eriksson LⅠ，et al.Good clinical research practice(GCRP)in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents〔J〕.Acta Anaesthesiol Scand，1996;40(1):59-74.

2 Kisor DF，Schmith VD.Clinical pharmacokinetics of cisatracurium besilate〔J〕.Clin Pharmacokinet，1999;36(1):27-40.

3 Lighthall GK，Jamieson MA，Katolik J，et al.A comparison of the onset and clinical duration of high doses of cisatracurium and rocuronium〔J〕.J Clin Anesth，1999;11(3):220-5.

4 Albert F，Hans P，Bitar Y，et al.Effects of ephedrine on the onset time of neuromuscular block and intubating conditions after cisatracurium:preliminary results〔J〕.Acta Anaesthesiol Belg，2000;51(3):167-71.

5 徐啟明，郭曲練，姚尚龍，等.臨床麻醉學(xué)〔M〕.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:94.

6 Hoffmann W，Schwarz U，Ruoff M，et al.Effects of priming technique on onset profile of cisatracurium〔J〕.Anaesthesiol Reanim，1999;24(5):130-3.