陳秀梅 梁 兵 黃楚明 李現(xiàn)亮 張偉勁 高慶春

(廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510260)

頭暈是神經(jīng)科的常見(jiàn)癥狀，但病因比較復(fù)雜，常見(jiàn)的有前庭病變、全身系統(tǒng)疾病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。其中，部分病因和發(fā)病機(jī)制與腦血流動(dòng)力學(xué)改變有一定關(guān)系，經(jīng)顱多普勒(TCD)可以幫助觀察這部分患者顱內(nèi)、外相應(yīng)血管的血流動(dòng)力學(xué)變化，為臨床診斷、治療提供依據(jù)，改善療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月～12月廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主訴頭暈并經(jīng)TCD檢查的患者137例。頭暈定義采用美國(guó)心臟協(xié)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn):身體發(fā)飄、不穩(wěn)、虛弱無(wú)力或頭輕感等一組癥狀〔1〕。

1.2 TCD檢查方法 采用DWL公司DOP-X TCD檢測(cè)儀，以2 MHz、4 MHz探頭分別檢測(cè)顱內(nèi)外各血管，包括:大腦中動(dòng)脈(MCA)、大腦前動(dòng)脈(ACA)、頸內(nèi)動(dòng)脈終末段(ⅠCAend)、大腦后動(dòng)脈(PCA)、椎動(dòng)脈(VA)、小腦后下動(dòng)脈(PⅠCA)、基底動(dòng)脈(BA)、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段(ⅠCAex)及鎖骨下動(dòng)脈(SubA)共17條血管，分別檢測(cè)其血流速度、頻譜形態(tài)、聲頻、搏動(dòng)指數(shù)等指標(biāo)，以平均血流速度為主要觀察指標(biāo)，分組進(jìn)行匯總分析。

各動(dòng)脈的檢測(cè)方法參考高山等提出的操作方法〔2〕。其中顱外頸部動(dòng)脈檢查時(shí)，病人仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，將4 MHz探頭置于胸鎖乳突肌外側(cè)，從近端到遠(yuǎn)端移動(dòng)探頭對(duì)頸總動(dòng)脈進(jìn)行完整的觀察，檢測(cè)時(shí)應(yīng)注意使超聲與血管走行方向保持在30°的位置。檢查ⅠCAex時(shí)更換為2 MHz脈沖多普勒探頭，探頭方向朝上，角度向后外傾斜，通過(guò)改變采樣深度追蹤檢測(cè)ⅠCA一直到顱底。

鎖骨下動(dòng)脈檢查:患者頭稍向?qū)?cè)扭轉(zhuǎn)，暴露鎖骨上窩，探頭朝下置于其上，超聲束方向指向心臟，檢測(cè)血流方向朝向探頭的SubA起始段，檢測(cè)左側(cè)SubA時(shí)探頭要更靠?jī)?nèi)下，而檢測(cè)右側(cè)SubA時(shí)探頭要稍稍往上提。

顱內(nèi)動(dòng)脈主要從顳窗、眶窗和枕窗進(jìn)行TCD檢查:(1)顳窗:深度一般先定在55～60 cm之間，得到最強(qiáng)、最清晰的多普勒頻移信號(hào)后，通過(guò)改變探頭采樣深度和角度，并配合壓頸試驗(yàn)依次分別檢查MCA、ⅠCAend、ACA、PCA以及前、后交通動(dòng)脈，注意對(duì)每條動(dòng)脈多采樣深度檢測(cè)以獲取整條動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及頻譜信息。(2)眶窗:經(jīng)眶窗檢測(cè)的重點(diǎn)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段和眼動(dòng)脈。如顳窗缺如，則從眶窗檢測(cè)對(duì)側(cè)MCA及ACA。(3)枕窗:經(jīng)枕窗和/或枕旁窗依次檢測(cè)雙側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段、PⅠCA和基底動(dòng)脈BA，注意對(duì)每條動(dòng)脈都應(yīng)多采樣深度檢測(cè)以獲取整條動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及頻譜信息。

1.3 TCD血管狹窄或閉塞的診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用華揚(yáng)等提出的經(jīng)顱多普勒超聲的診斷標(biāo)準(zhǔn)指南(2008版)，作為各受檢動(dòng)脈狹窄或閉塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 血管狹窄的發(fā)生頻率及大體分布 137例頭暈的患者中，14例有腦血管狹窄，血管狹窄的發(fā)生率為10.22%，頸動(dòng)脈系統(tǒng)與椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)均狹窄6例(42.87%)，而單純頸動(dòng)脈系統(tǒng)(包括顱內(nèi)的MCA、ACA)受累5例(35.70%)，高于單純椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)3例(21.43%)(P＜0.01)。其中以顱內(nèi)血管的MCA受累最多，約占全部受累血管的3/4，其次為ACA。

2.2 分組觀察對(duì)比TCD血流速度情況 (1)有神經(jīng)系統(tǒng)缺損體征的患者，MCA(P=0.033＜0.05)和 ⅠCAex(P=0.017＜0.05)的平均血流速度明顯慢于無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征的患者，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其余血管血流速度兩組未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;(2)有冠心病病史組與無(wú)冠心病病史比較，ⅠCAen(P＜0.01)、MCA(P＜0.01)、PCA(P ＜0.01)、ⅠCAex(P ＜0.01)的平均血流速度明顯減慢;(3)在是否存在高脂血癥分組中，有高脂血癥患者ACA血流速度與無(wú)高脂血癥患者存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);(4)在以是否存在頸椎病(P＜0.01)、高血壓(P＜0.01)，糖尿病(P＜0.05)的分組中，患者組ⅠCAex平均血流速度與未患病者比較明顯減慢。見(jiàn)表1。

表1 分組對(duì)比各檢測(cè)血管血流速度(±s，cm/s)

表1 分組對(duì)比各檢測(cè)血管血流速度(±s，cm/s)

組內(nèi)比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01

體征組 有3 7.8±7.1 2 1)3 7.6±8.0 0 1)無(wú)3 7.8±7.1 2 3 7.6±8.0 0冠心病組 有3 1.0±8.2 9 2)3 2.2±5.5 7 2)4 1.5±6.1 4 2)4 5.6±7.7 0 2)無(wú) 4 0.1±6.3 1 4 1.1±9.9 0 6 1.3±1 3.5 4 5.6±7.7 0高脂血癥組有 5 6.7±1 5.8 3 1)無(wú)5 1.4±1 1.0 1頸椎病組 有 4 0.8±7.3 1 2)無(wú)3 6.9±7.2 9高血壓組 有 3 8.6±7.7 1 1)無(wú)4 2.0±6.5 3糖尿病組 有 3 6.3±6.7 4 1)無(wú)3 6.3±6.7 4

3 討論

本研究結(jié)果顯示以頭暈癥狀就診的患者中，TCD檢測(cè)約10%存在血管狹窄。血管狹窄并不僅僅局限于后循環(huán)，前循環(huán)、前后循環(huán)均存在狹窄的比例比單純后循環(huán)存在血管狹窄的比例高。分析頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)嚴(yán)重狹窄或閉塞的患者以“頭暈”為就診的原因，考慮是頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)尤其是雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的病變，在后交通動(dòng)脈開(kāi)放后由椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)代償供血，容易出現(xiàn)“盜血綜合征”，導(dǎo)致出現(xiàn)椎基底動(dòng)脈供血不足表現(xiàn)。而對(duì)前后循環(huán)均存在血管狹窄的情況，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)本身供血不足和前循環(huán)的“盜血”都可能共同對(duì)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血造成影響。研究提示，臨床上以“頭暈”為癥狀來(lái)就診的患者中，排在第一位引起“頭暈”的原因并不是腦動(dòng)脈供血不足。這個(gè)觀念的改變對(duì)于神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)生尤為重要，能幫助避開(kāi)思維定勢(shì)，避免誤診、漏診。

對(duì)于合并高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病等腦血管病的高危因素導(dǎo)致血流速度異常來(lái)看，合并冠心病導(dǎo)致血流速度異常所累及的血管最為廣泛，而不是之前估計(jì)的糖尿病。血流異常的表現(xiàn)既包括血流速度增加，也可以表現(xiàn)為血流速度下降，所以血流速度快慢并不是評(píng)價(jià)缺血的指標(biāo)。而在分組分析中，對(duì)血流速度改變最為敏感的是頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段，提示在腦血管病的早期檢測(cè)中，頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段的血流監(jiān)測(cè)非常重要。同時(shí)，分析頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段成為T(mén)CD觀察血流改變最為敏感的血管的原因可能有〔4，5〕:(1)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段是入顱血管最開(kāi)始、最根源的血管;(2)其為動(dòng)脈粥樣斑塊好發(fā)部位。當(dāng)頸外動(dòng)脈顱外段由于動(dòng)脈硬化、血壓改變等發(fā)生血流變化，其他血管可能尚未達(dá)到發(fā)生血流改變“量變”的標(biāo)準(zhǔn)，或者由于血管自身調(diào)節(jié)功能而未對(duì)其他顱內(nèi)血管造成影響，而頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段作為最先開(kāi)始出現(xiàn)變化的部位已經(jīng)被檢測(cè)到。

對(duì)于合并頸椎病的患者，既往的觀念認(rèn)為椎動(dòng)脈型頸椎病TCD主要表現(xiàn)為椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血流改變〔6～8〕，但此研究顯示有頸椎病的患者頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段的血流改變最為明顯。當(dāng)然，本研究并沒(méi)有進(jìn)一步專(zhuān)門(mén)分類(lèi)觀察椎動(dòng)脈型頸椎病的患者血流改變情況，但已經(jīng)提示臨床醫(yī)師，合并頸椎病的“頭暈”患者并不一定是頸椎病所致椎基底動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致“頭暈”癥狀，而可能是有其他的致病機(jī)制。

TCD在腦血管疾病的診斷中有簡(jiǎn)單、易行、可重復(fù)性、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于考慮存在腦血流動(dòng)力學(xué)改變的患者更是很好的臨床輔助檢查工具，對(duì)臨床工作有一定的指導(dǎo)意義，同時(shí)對(duì)于進(jìn)行腦血管病的科學(xué)研究也有很大的作用。

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