李海燕 鄭有光 楊曉芬 程維剛 陳麗萍 (洛陽市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河南 洛陽 471000)

肺動脈多發(fā)性微小血栓栓塞是肺血栓栓塞癥(PTE)的一種特殊病理類型，其特點發(fā)病隱匿、臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，癥狀不典型導(dǎo)致漏診和誤診率極高，嚴(yán)重地影響了患者的治療和預(yù)后。本文利用家兔自體血凝塊制備急性多發(fā)微小血栓栓塞癥模型，通過肺臟解剖和病理證實后，觀察在急性PTE早期血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)的變化及其意義。

1 材料與方法

1.1 動物分組、造模及自體血栓制備 健康中國大耳白兔24只，月齡5～10個月，體重3.0～3.3 kg，雌雄不拘。隨機(jī)分為對照組和栓塞組，每組均12只。術(shù)前從耳緣靜脈抽血2 ml，注入無菌瓶內(nèi)，制備自體血栓，3%異戊巴比妥鈉30 mg/kg麻醉(靜脈、腹腔各半劑)，將動物仰臥，固定于操作臺上，游離股靜脈，穿刺插入20號套管針。取家兔耳緣靜脈血自然凝固2 h后，將凝血塊置于消毒的彎盤中，用手術(shù)刀和眼科鑷將凝血塊切成1～2 mm大小，用滅菌生理鹽水反復(fù)沖洗后計數(shù)，將50個凝血塊懸浮于5 ml生理鹽水中備用。

1.2 方法

1.2.1 輸入自體血栓 將插入股靜脈的20號套管針輕柔、快速的向前推進(jìn)一定程度后固定，用注射器將自體血栓50個注入，并且輔以5 ml生理鹽水快速靜推。

1.2.2 檢測指標(biāo) 家兔肺栓塞制備后，觀察癥狀及體征，采用ELⅠSA 分別測定肺栓塞前后1、3、6、12、24 h血液中 TM 的變化情況。對照組采用不輸入血栓，在股靜脈處以相同速度注入相同數(shù)量的生理鹽水，采血及觀察指標(biāo)與模型組相同。

1.2.3 肺臟病理 過量麻醉處死家兔后，立即解剖肺臟及心臟。迅速用生理鹽水反復(fù)沖洗后，用10%甲醛液固定，沿肺動脈垂直方向多處取材，脫水，石蠟包埋，病理切片，HE染色。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)以±s表示，采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 癥狀及體征 注入栓子后10～30 min，肺栓塞組家兔均出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺，2只術(shù)后3 d有少量咯血。11只肺栓塞組家兔肺內(nèi)可聞及干、濕性啰音，余1只無明顯體征。

2.2 肺組織病理學(xué)觀察結(jié)果 (1)大體標(biāo)本觀察:肺栓塞組可見肺表面凹凸不平，有點片狀出血灶，有明顯肺萎陷。病變呈雙側(cè)性分布，下肺野病變重于上肺野。正常對照組家兔肺表面光滑均勻，呈淡粉色，未見壞死、出血灶、充血等現(xiàn)象。(2)光鏡觀察:肺栓塞組肺小動脈血管內(nèi)可見多量微小血栓，部分可見血管擴(kuò)張，管壁變薄，栓塞小血管周圍可見白細(xì)胞灶狀浸潤伴肺淤血;肺泡和間質(zhì)內(nèi)有局灶出血，肺泡周圍有大量炎性細(xì)胞浸潤。正常對照組肺血管未見異常，肺泡和間質(zhì)未見炎性細(xì)胞浸潤及出血。肺泡膨脹良好，肺泡壁完整。

2.3 兩組間TM的變化情況 見表1。栓塞3 h后，栓塞組TM水平明顯增高(P＜0.05)。

表1 兩組TM的水平(ng/ml，±s，n=12)

表1 兩組TM的水平(ng/ml，±s，n=12)

與對照組比較:1)P＜0.05

組別 栓塞前1 h 栓塞后3 h 栓塞后6 h 栓塞后12 h 栓塞后24 h對照組 7.90±0.50 7.90±0.60 7.60±0.60 7.80±0.60 7.90±0.80栓塞組 8.00±0.80 11.7±1.501)15.5±1.201)19.0±1.801)25.0±2.001)

3 討論

家兔纖溶系統(tǒng)比狗和豬更接近人的纖溶系統(tǒng)〔1〕，因此本文利用家兔自體血栓股靜脈注入法制備的肺微小血栓栓塞模型較其他動物模型更好模擬肺血栓栓塞的自然發(fā)病途徑及血栓栓塞后的病理生理變化。TM是一種維生素K依賴蛋白質(zhì)，在體內(nèi)血管中分布不均勻，肺和胎盤中分布最多，且大部分存在肺微小血管中。較多研究表明，TM作為反映內(nèi)皮細(xì)胞特異性標(biāo)記物比經(jīng)典的假血友病因子(vWF)更敏感，成為反映血管內(nèi)皮損傷的一個非常有價值的指標(biāo)〔2，3〕。近年來已認(rèn)識到它在反映血管內(nèi)皮損傷和疾病嚴(yán)重程度上的意義比其促進(jìn)蛋白C活化作用有更廣泛的臨床參考價值。

正常的血管內(nèi)皮細(xì)胞具有薄膜屏障功能，可分泌多種生物活性物質(zhì)，起到抗栓作用。而在病理條件下，大多從微血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷開始，再到血管內(nèi)皮細(xì)胞廣泛損傷，并導(dǎo)致嚴(yán)重微循環(huán)障礙和血栓性一系列器質(zhì)性病變。當(dāng)各種因素引起血管結(jié)構(gòu)完整性破壞時，血管內(nèi)皮損傷的分子標(biāo)志物表達(dá)增加。本項研究顯示PTE兔TM水平均顯著高于對照組，且逐漸升高，這與龐寶森〔2〕文獻(xiàn)報道一致。TM升高的原因可能是:①TM是由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成并附于內(nèi)皮細(xì)胞膜表面的凝血酶受體。它與凝血酶結(jié)合后激活蛋白C，形成凝血酶-TM-蛋白C復(fù)合物，從而在凝血過程中起重要作用。當(dāng)微血管內(nèi)皮細(xì)胞受損時TM便從細(xì)胞膜中脫落釋放到血中使水平增高。②TM表達(dá)受多種因素的敏感調(diào)控，PTE后受損的血管細(xì)胞和激活的局部炎癥細(xì)胞(白細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞等)可釋放一系列的細(xì)胞因子及其他炎癥介質(zhì)。其中腫瘤壞死因子(TNF)、白細(xì)胞介素-1(ⅠL-1)、內(nèi)毒素等會使TM mRNA表達(dá)下調(diào)，而凝血酶則可以增加TM mRNA和蛋白質(zhì)的表達(dá)水平〔4〕。③內(nèi)皮受損和血栓形成之間作為互為加重的惡性循環(huán)，打破了抗凝-凝血-纖溶之間的平衡狀態(tài)，從而導(dǎo)致更大范圍的血栓形成〔5〕。血漿TM可反映PTE的微血管病變，尤其可反映微血管病變臨床表現(xiàn)出現(xiàn)之前的血管內(nèi)皮損傷情況，為早期判斷和預(yù)測PTE微血管病變提供了一個敏感的檢測指標(biāo)，同時也提示利用基因工程技術(shù)使外源性TM分子在血栓形成高危區(qū)高表達(dá)可成為血管抗栓治療的一個新方向。TM與PTE微血管病變嚴(yán)重程度的關(guān)系有待于進(jìn)一步研究。

1 季穎群，高鶴立，張中和，等.家兔自體血凝塊制備肺栓塞模型的探討〔J〕.實驗動物科學(xué)與管理，2001;18(4):1-4.

2 龐寶森，王 辰，翟振國，等.肺血栓栓塞癥患者凝血纖溶系統(tǒng)及肺血管內(nèi)皮功能的變化〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2005;28(10):714-6.

3 Weiler H，Ⅰsermann BH.Thrombomodulin〔J〕.J Thromb Haemost，2003;1(7):1515-7.

4 戴 毅，陳 開，鄒 琳，等.人血栓調(diào)節(jié)蛋白基因編碼片段的克隆及在真核細(xì)胞中的表達(dá)〔J〕.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2005;12(6):577-80.

5 李 欣，荊小莉，詹 紅，等.可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白在急性肺栓塞中的作用研究〔J〕.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006;29(7):24-5.