任光輝 王 進(jìn) 董 朝 耿中利 阿力比亞提 馬斌林

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺頭頸外科，新疆 烏魯木齊 830000)

甲狀腺癌以分化型居多，臨床上針對(duì)分化型甲狀腺癌較為理想的治療方案為外科手術(shù)，預(yù)后良好，死亡率低;但當(dāng)其具有侵襲性時(shí)，分化型甲狀腺癌可直接侵襲周圍組織與器官等身體重要結(jié)構(gòu)，最終成為侵襲性分化型甲狀腺癌(DifferentiatedⅠnvasivethyroid Carcinoma，DⅠTC)〔1〕。DⅠTC 的發(fā)病率較低，但其侵襲部分常發(fā)生在氣管、咽喉、會(huì)咽和食管等部位，處理起來較為繁瑣，手術(shù)切除易殘留，常導(dǎo)致晚期患者高死亡率。近年來隨著臨床上關(guān)于DⅠTC報(bào)道的日益增多，DⅠTC的治療和預(yù)后也越來越受到學(xué)者的關(guān)注〔2〕。本文收集近年我院收治的105例DⅠTC患者的臨床資料，對(duì)比治療方法對(duì)預(yù)后的影響，分析與預(yù)后相關(guān)的各種因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2000年3月至2010年9月我院外科門診收治的105例DⅠTC患者為研究對(duì)象。其中男24例，女81例;年齡13～75〔平均(39±25)〕歲，其中45歲以下患者56例，45歲以上者49例。病程4個(gè)月～8年，平均2年。病理類型為乳頭狀腺癌82例，濾泡成分癌23例。所有患者臨床診斷均遵循以下標(biāo)準(zhǔn):病理檢查確診為甲狀腺分化型癌;通過術(shù)中所見、術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查(頸部CT檢查、胸部X線檢查等)，確認(rèn)甲狀腺腫瘤具有侵襲性，伴有甲狀腺周圍呼吸道、咽喉、消化道、椎前組織等重要結(jié)構(gòu)受侵。B超檢查結(jié)果顯示癌灶位于甲狀腺一側(cè)者32例，位于雙側(cè)者73例。所有研究對(duì)象臨床表現(xiàn)主要有:頸部淋巴腫塊82例，聲音嘶啞或發(fā)聲困難21例，呼吸障礙20例，吞咽異物感14例，局部疼痛35例。

1.2 治療方案 所有研究對(duì)象全部行手術(shù)治療，術(shù)后均給予每日口服左旋甲狀腺素片50～100μg，進(jìn)行終生抑制治療。對(duì)于28例病灶侵襲范圍大、局部切除困難者，采用直線加速器以50～70 Gy的劑量給予局部放療。若患者存在局部復(fù)發(fā)情況，及時(shí)給予擴(kuò)大切除、姑息性放療等解救治療。手術(shù)方式包括:擴(kuò)大根治術(shù)(或廣泛切除術(shù))、功能術(shù)和姑息術(shù)。甲狀腺病灶的處理包括甲狀腺全切和部分切除。侵襲器官處理包括全喉切除、受侵部分喉切除、氣管窗型或環(huán)狀切除、氣管壁或食管壁削薄、食管部分切除、頸總動(dòng)脈或鎖骨下靜脈剝離病灶、消化道肌皮瓣修復(fù)、頸部淋巴結(jié)清掃等。頸段氣管受侵最為多見，侵襲位置以氣管前壁和側(cè)壁為主，后壁發(fā)生較少。腫瘤侵襲常導(dǎo)致氣管第1～5個(gè)氣管環(huán)受侵，最常見波及第3個(gè)氣管環(huán)。氣管窗型或環(huán)狀切除4例，切除范圍為2～5個(gè)氣管環(huán)。氣管受侵同時(shí)大多伴隨喉受累，腫瘤侵襲咽喉合并氣管受侵的患者37例行全喉切除。喉受侵多表現(xiàn)為軟骨受累，僅侵襲咽喉的患者或合并頸部食管受侵的患者18例行受侵部分喉切除。食管受侵多伴隨氣管肌層和喉返神經(jīng)同時(shí)受累，頸下靜脈受侵常以閉鎖靜脈或形成瘤栓為表現(xiàn)。氣管受侵合并食管、頸總動(dòng)脈或頸下靜脈等部位廣泛侵犯的患者行姑息術(shù)，盡可能在切除腫瘤的同時(shí)解決呼吸困難和營(yíng)養(yǎng)供給問題。腫瘤只侵襲氣管軟骨且不存在腔內(nèi)突入8例，行氣管壁或食管壁削薄;合并頸部淋巴結(jié)增大或腫塊者5例行頸部淋巴結(jié)清掃;氣管壁或食管壁削薄6例;食管部分切除(受累肌切除)9例，肌層切除后拉攏局部以縫合;頸總動(dòng)脈或鎖骨下靜脈剝離病灶8例;消化道肌皮瓣修復(fù)10例。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，以家庭走訪、門診復(fù)查形式為主，電話隨訪為輔。隨訪時(shí)間10年。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后生存率 隨訪10年后所有105例患者生存率結(jié)果:失訪5例，生存78例，死亡22例。22例死亡患者中10例死于局部腫瘤復(fù)發(fā)，9例死于腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，3例死于與腫瘤無關(guān)的疾病。1年生存率為88.57%(93/105)，5年生存率為80.95%(85/105)，10年生存率為74.29%(78/105)。

2.2 術(shù)后情況 37例全喉切除患者喪失發(fā)音能力，終生帶管。18例受侵部分喉切除患者和4例氣管窗型或環(huán)狀切除患者分別于術(shù)后半年、1年拔管，聲音嘶啞狀況均在術(shù)后1年有不同程度的改善，僅有1例嘶啞狀況改善不佳。9例食管部分切除(受累肌切除)術(shù)者術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)吞咽障礙或異物感，也未發(fā)生食管瘺。1例甲狀腺全切患者術(shù)后發(fā)生低鈣現(xiàn)象，補(bǔ)鈣治療2 w后癥狀緩解。

2.3 術(shù)后腫瘤殘留對(duì)預(yù)后的影響 105例研究對(duì)象術(shù)后47例無腫瘤殘留，48例存在局部微小腫瘤殘留，6例存在局部明顯腫瘤殘留，4例存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。按術(shù)后殘留腫瘤情況將研究對(duì)象分為4組:無殘留組、微小殘留組、明顯殘留組和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶組。比較四組患者隨訪5年和10年后的生存率，結(jié)果顯示各組之間有顯著性差異(P＜0.05)。見表1。

表1 術(shù)后腫瘤殘留情況對(duì)生存率的影響〔n(%)〕

2.4 侵襲部位對(duì)預(yù)后的影響 105例DⅠTC患者中，咽喉合并氣管受侵的患者(喉與氣管受侵組)37例，侵襲咽喉的患者或合并頸部食管受侵的患者18例(喉或合并食管受侵組)，其余周圍組織或器官受侵患者(其他組)50例。比較三組不同受侵部位隨訪5年、10年后的生存率，結(jié)果有顯著性差異(P＜0.05)。見表2。

2.5 年齡對(duì)預(yù)后的影響 按年齡大小將105例研究對(duì)象分為兩組，45歲以下組56例，45歲以上組49例，比較兩組患者5年、10年后的生存率，結(jié)果有顯著性差異(P＜0.05)。見表3。

表2 侵襲部位對(duì)生存率的影響〔n(%)〕

表3 年齡對(duì)生存率的影響(n，%)

3 討論

DⅠTC雖在臨床分化型甲狀腺癌患者中所占比例較小，但因其常侵襲喉部、頸部食道、氣管等人體重要部位，影響手術(shù)完整切除腫瘤的成功率〔3〕。DⅠTC強(qiáng)的局部侵襲性和高的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率等特點(diǎn)使該病預(yù)后較差，患者術(shù)后生存率低。本文中105例DⅠTC患者隨訪5年后的生存率為80.95%(85/105)，10年后生存率為74.29%(78/105)。

DⅠTC的主要治療手段是外科手術(shù)〔4〕，術(shù)后腫瘤是否被完整切除是決定預(yù)后好壞的關(guān)鍵性因素。DⅠTC侵襲性強(qiáng)且侵犯范圍廣，常規(guī)手術(shù)往往不能清除干凈〔5〕，本研究中采用擴(kuò)大根治術(shù)或廣泛切除術(shù)對(duì)DⅠTC患者行腫瘤的切除。手術(shù)方式的選擇對(duì)于腫瘤的切除至關(guān)重要，不同受侵部位應(yīng)給予相應(yīng)的切除手術(shù)。本文針對(duì)不同受侵部位進(jìn)行不同方式的切除手術(shù)，并依據(jù)受侵程度判定切除或修復(fù)方法。若懷疑合并多器官受侵如喉和氣管同時(shí)受侵時(shí)，應(yīng)先于術(shù)前借助影像學(xué)檢查判斷受侵面積與受侵程度，從而選擇合適的切除面積。有學(xué)者研究證明當(dāng)氣管表面受侵較輕時(shí)，氣管壁削薄術(shù)既能控制腫瘤惡化，又能維持氣管的完整性〔6〕;而當(dāng)氣管受侵嚴(yán)重時(shí)，氣管切除術(shù)極大地保證了患者的生命安全，隨訪10年后患者生存率明顯高于未行氣管切除術(shù)的患者〔7〕。

本研究結(jié)果顯示腫瘤殘留情況不同的患者，隨訪5年和10年后生存率有顯著性差異。局部微小腫瘤殘留患者、局部明顯腫瘤殘留患者與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶患者的生存率均小于無腫瘤殘留患者。表明術(shù)后腫瘤的殘留情況影響著DⅠTC的預(yù)后，恰當(dāng)手術(shù)方式的選擇決定腫瘤切除的完整性，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵;另外，侵襲部位和年齡也與疾病的預(yù)后密切相關(guān)，腫瘤侵犯氣管和食管與年齡大的晚期患者預(yù)后較差。

總之，DⅠTC治療方案選擇以外科手術(shù)為主，合適手術(shù)方式的選擇是決定術(shù)中腫瘤清除徹底性的關(guān)鍵因素，也是提高疾病預(yù)后的有效辦法。術(shù)后腫瘤殘留情況、受侵組織或器官、年齡是影響DⅠTC預(yù)后的因素，大部分DⅠTC患者均可通過選擇合適的治療方案來獲得理想預(yù)后。隨著人類對(duì)DⅠTC認(rèn)知的加深和治療方式的不斷更新，該病的生存率將會(huì)不斷提高。

1 劉天潤(rùn)，楊安奎，張官萍，等.侵襲性分化型甲狀腺癌的治療及預(yù)后分析〔J〕.中華普通外科雜志，2010;25(8):616-20.

2 李振東，董慧蕾，李樹春.有周圍侵襲的高分化甲狀腺癌的外科治療〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006;41(6):403-7.

3 唐平章，徐 偉.高分化甲狀腺癌侵犯喉氣管的治療〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，2001;81(21):1298-300.

4 伍國(guó)號(hào)，李 浩，陳福進(jìn)，等.分化型甲狀腺癌侵犯氣管的外科治療15例分析〔J〕.癌癥，2004;23(1):1498-501.

5 許 堅(jiān)，楊榮寧，曾先捷，等.侵犯上呼吸消化道的高分化甲狀腺癌的治療〔J〕.中華腫瘤雜志，2003;25(5):501-3.

6 王雪晨.分化型甲狀腺癌局部侵犯特點(diǎn)及手術(shù)治療〔J〕.江蘇醫(yī)藥，2003;29(10):788.

7 吳 毅.分化性甲狀腺癌外科治療的有關(guān)問題〔J〕.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004;24(10):577-8.