梁國棟 王旭東 房學(xué)東 肖甲宇 周 森

(吉林大學(xué)白求恩第二臨床醫(yī)學(xué)院普通外科，吉林 長春 130021)

在胃癌手術(shù)中，吻合口瘺是一個重要且潛在的并發(fā)癥〔1〕。在食管癌和結(jié)直腸癌研究中，吻合口瘺不僅僅增加術(shù)后死亡的風(fēng)險，而且影響長期生存〔2〕。但是，關(guān)于胃癌患者術(shù)后吻合口瘺的研究還很少〔3〕，對于老年胃癌患者的研究更少。而且老年患者經(jīng)常合并一些內(nèi)科疾病，更影響吻合口的愈合。因此，研究老年胃癌患者術(shù)后吻合口的情況顯得越發(fā)重要。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析2006年6月至2011年3月在吉林大學(xué)第二醫(yī)院基本外科中心接受胃癌手術(shù)的60歲以上老年患者的臨床資料，術(shù)后均經(jīng)病理證實為胃癌。排除開腹探查未切除及姑息性手術(shù)(包括姑息性切除、旁路手術(shù)及空腸營養(yǎng)造口)。

1.2 方法 采用一個標(biāo)準(zhǔn)表格收集所有相關(guān)數(shù)據(jù)，包括患者一般臨床資料、臨床診斷、手術(shù)記錄和病理等情況。患者均未行術(shù)前化療。如果肉眼下標(biāo)本的無瘤邊緣小于1 cm，則切取斷端切緣送冰凍病理?；颊咴谑中g(shù)時均預(yù)防性靜點抗生素，通常手術(shù)并發(fā)癥 (吻合口瘺、胰瘺、腹部膿腫、腹膜炎、胃腸出血、腹腔出血)和切口應(yīng)用第1代和第2代頭孢菌素類。術(shù)中常規(guī)放置腹部引流管。術(shù)后評價所有患者感染和非手術(shù)并發(fā)癥(包括心臟衰竭、呼吸衰竭、腎臟衰竭和肝臟衰竭)。拔出胃管之前，術(shù)后3～5 d常規(guī)行染色液體吞咽實驗。通過放射線改變或者臨床診斷吻合口瘺(如唾液或者胃腸內(nèi)容物通過引流流出或者二次手術(shù)證實)。其他的檢查包括胸部或者腹部CT、腹部超聲評價瘺口相關(guān)的并發(fā)癥。通過發(fā)熱、敗血癥、盆腔出現(xiàn)積液或者膿腫，或者腹部引流出現(xiàn)胃腸內(nèi)容物臨床診斷吻合口瘺〔4～6〕。僅僅通過影像學(xué)診斷的無癥狀吻合口瘺定義為非臨床吻合口瘺。通過足量抗生素治療和腸外營養(yǎng)治療后臨床上仍然惡化的患者或者持續(xù)出現(xiàn)吻合口瘺的患者行手術(shù)治療。如果在腹腔引流或者在二次手術(shù)中收集到膿腫則診斷為腹腔膿腫。出血并發(fā)癥定義為出現(xiàn)腹腔或者胃腸出血的臨床癥狀并且需要輸血2個單位以上紅細(xì)胞懸液。術(shù)后3 d如果在引流液中淀粉酶水平高于血清中淀粉酶水平的3倍考慮為胰瘺。切口出現(xiàn)膿性滲出物且細(xì)菌培養(yǎng)陽性診斷為切口感染。術(shù)后死亡定義為住院期間術(shù)后發(fā)生死亡。

吻合口瘺潛在危險因素通過Phi相關(guān)單因素分析進行評價。分析了如下因素:性別、年齡(70歲以下，70歲及以上)，術(shù)中脾切除，胰腺切除，胸段食管切除，淋巴結(jié)清掃范圍(D1，D2，D3)，食管空腸切緣腫瘤侵犯情況，手術(shù)時間(少于240 min，240 min及以上)，術(shù)中是否有輸血，術(shù)后體重下降(少于10%，10%及以上)，術(shù)前白蛋白水平(3.5 g/L以下，3.5 g/L及以上)，術(shù)前合并疾病(心血管疾病，呼吸系統(tǒng)疾病，糖尿病)，腫瘤位置(上、中、下胃，全胃)，腫瘤侵犯深度(腫瘤病理分級T1，T2，T3，T4)，淋巴結(jié)情況(N0，N1，N2，N3)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況(M0，M1)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，通過χ2檢驗比較老年患者胃癌術(shù)后并發(fā)癥，Phi相關(guān)分析評價吻合口瘺潛在危險因素。

2 結(jié)果

2006年6月至2011年3月在我院接受胃癌手術(shù)的患者共有385例，其中60歲以上患者224例，開腹探查未切除及姑息性手術(shù)(包括姑息性切除、旁路手術(shù)及空腸營養(yǎng)造口)27例，這些患者排除在分析之外，因此共有197例患者進入研究中。其中男134例，女63例，平均年齡69.7歲(60～84歲)。胃部分切除術(shù)26例;根治性遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)49例，根治性近端胃大部分切除術(shù)41例，根治性全胃切除術(shù)62例，擴大胃癌根治術(shù)14例，聯(lián)合臟器切除術(shù)5例。胃空腸吻合54例，胃食管吻合46例，食管空腸吻合72例，胃斷端吻合25例，145例使用吻合器。其余52例沒有使用吻合器，腹腔鏡手術(shù)116例(包括中轉(zhuǎn)開腹24例)，術(shù)中脾切除31例，胰腺切除27例，胸段食管切除15例。術(shù)后病理類型:腺癌110例，腺鱗癌16例，鱗狀細(xì)胞癌13例，未分化癌19例，淋巴瘤17例，其他22例。

臨床吻合口瘺發(fā)生率為13.2%(26例)。15例通過吞咽試驗證實，其余11例通過臨床癥狀診斷。26例患者中17例需要二次手術(shù)，其中9例重新吻合，8例縫合原吻合口。其余9例通過完全腸外營養(yǎng)治療或者經(jīng)鼻空腸導(dǎo)管腸內(nèi)營養(yǎng)治療。吻合口瘺患者的手術(shù)并發(fā)癥、非手術(shù)并發(fā)癥及死亡率都明顯增加。沒有發(fā)生吻合口瘺的患者術(shù)后平均住院時間(13 d，范圍7～85 d)明顯短于吻合口瘺后保守(31 d，范圍10～69 d)或者手術(shù)(61 d，范圍12～92 d)治療(P＜0.05)。17例手術(shù)患者中3例死亡，9例保守治療患者中2例死亡。見表1。

表1 老年患者胃癌術(shù)后并發(fā)癥比較〔n(%)〕

吻合口瘺發(fā)生的潛在危險單因素分析表明，脾切除和胰腺切除明顯增加吻合口瘺風(fēng)險，相關(guān)系數(shù)為1.62和1.07。隨著年齡增加，吻合口瘺風(fēng)險增加(R=1.03)。有心血管疾病的患者有發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險，但是沒有達到統(tǒng)計學(xué)顯著水平(P=0.063)。隨后的回歸分析確定只有2個獨立的吻合口瘺危險因素:脾切除(R=2.09)和胰腺切除(R=1.58)。

3 討論

關(guān)于胃腸腫瘤術(shù)后吻合口瘺的研究有很多〔7，8〕，在最近的研究中，吻合口瘺發(fā)生率為0% ～26%，平均5% ～8%〔1，9〕。本文研究結(jié)果臨床吻合口瘺發(fā)生率為13.2%，可能與研究對象為老年群體，本身合并內(nèi)科疾病較多有關(guān)。發(fā)生這個并發(fā)癥后患者的死亡率最開始是很高的，盡管最近20年已明顯下降，但是，吻合口瘺仍然延長了住院時間，增加了治療費用〔9〕。本研究表明發(fā)生吻合口瘺的患者死亡率為19.2%，明顯高于沒有發(fā)生吻合口瘺的3.5%。

目前的研究不能完全解釋上述聯(lián)系，很可能由于吻合口瘺導(dǎo)致了全身炎癥反應(yīng)(SⅠRS)發(fā)揮了重要的作用〔10〕。各種炎癥因子(TNF-α，ⅠL-1β，ⅠL-6)和他們的受體可能控制細(xì)胞活力、浸潤和生存，由于吻合口瘺導(dǎo)致的SⅠRS可能提高了血循環(huán)中癌細(xì)胞及癌旁組織中癌細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)移，可以解釋患者死亡率增加。已經(jīng)有學(xué)者注意到，在食管癌中，由于吻合口瘺相關(guān)的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致較差的遠(yuǎn)期臨床結(jié)果〔11〕。而其他的直腸癌研究卻沒有明確術(shù)后吻合口瘺對于無病生存和復(fù)發(fā)率的決定作用〔12，13〕。因此需要更多的工作明確這些聯(lián)系。

有研究證明胃切除術(shù)后吻合口瘺與脾切除有關(guān)〔14〕。奇怪的是，胃切除同時切除或者保留脾臟的隨機臨床試驗卻沒有證明上述關(guān)聯(lián)〔15〕。吻合口瘺的其他危險因素的重要性還不清楚。最近的研究認(rèn)為吻合口瘺與營養(yǎng)不良(體重減輕，貧血或者低蛋白)或者肥胖沒有關(guān)系〔16，17〕。相似的，不同的重建方法與吻合口瘺也沒有明確的關(guān)系〔18〕。用于預(yù)防吻合口瘺的胃腸消毒方式方法需要進一步評價〔19〕。

本研究中，在分析的多個因素中，脾切除和胰腺切除對于吻合口瘺影響最大。對于這個發(fā)現(xiàn)沒有明確的解釋，考慮可能與脾臟、胰腺切除后手術(shù)創(chuàng)面較大，影響了吻合口部位血液的供應(yīng)和組織氧合;同時胰腺分泌液具有消化功能有關(guān)。這樣就強調(diào)術(shù)中注意保護吻合口周圍血運，盡量保留脾臟和胰腺。

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