雷蕙嘉 彭本剛 張 寧 朱思翔 (北京積水潭醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100035)

變應(yīng)性鼻炎是一種常見的鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病。近年來，其全球流行率有明顯增高的趨勢，在人群發(fā)病率高達(dá)10% ～40%〔1〕。目前治療 方法包括藥物治療、免疫治療，對(duì)于保守治療無法緩解癥狀并伴有明顯解剖學(xué)異常如鼻中隔偏曲、雙下甲肥大患者，可采取手術(shù)治療〔2〕。老年變應(yīng)性鼻炎患者是一類特殊群體，受全身狀態(tài)的限制，對(duì)于手術(shù)及術(shù)后鼻腔填塞耐受性差。低溫等離子射頻消融是用于軟組織微創(chuàng)手術(shù)的一項(xiàng)新技術(shù)，操作簡單，損傷小，幾乎無疼痛，術(shù)中出血少，術(shù)后鼻腔不需填塞。因此，我院耳鼻咽喉科自2008年9月至2010年9月，對(duì)保守治療無效的老年變應(yīng)性鼻炎患者，行鼻腔低溫等離子射頻消融術(shù)，經(jīng)術(shù)后1年隨訪觀察，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)2004年蘭州會(huì)議制定的變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，選取變應(yīng)性鼻炎患者60例，男36例，女24例，年齡60～80歲，平均68歲;病史3～20年。所有患者均有下鼻甲肥大，其中合并中甲肥大者23例，均經(jīng)保守治療1年以上，效果欠佳。

1.2 方法 患者仰臥位，所有患者術(shù)前均用1%丁卡因加入1%麻黃素棉片行鼻黏膜表面麻醉2～3遍，每次2～3 min，再用1%利多卡因5 ml行中鼻道后端翼管神經(jīng)區(qū)局部浸潤麻醉。選用德國(celon)第三代單針雙極低溫等離子射頻治療儀，治療時(shí)將輸出功率定于3檔，每次探頭于黏膜下刺入5～10 mm，持續(xù)5～15 s。根據(jù)兩側(cè)下鼻甲的大小選擇2～3個(gè)點(diǎn)進(jìn)行兩側(cè)下鼻甲低溫等離子射頻消融治療;并在鼻丘黏膜及相對(duì)應(yīng)的鼻中隔黏膜上選取1～2點(diǎn)治療;如中鼻甲肥大，再選擇1～2點(diǎn)進(jìn)行中鼻甲低溫等離子射頻消融治療。如術(shù)中出血不多，術(shù)后鼻腔不予填塞，常規(guī)抗炎、止血、對(duì)癥治療。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2004年蘭州會(huì)議制訂的變應(yīng)性鼻炎診治原則和推薦方案，治療前后癥狀和體征評(píng)分(表1，表2)，改善百分率=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100% ，療效評(píng)定:改善百分率≥66% 為顯效;改善百分率65% ～26% 為有效;改善百分率≤25%無效。

表1 癥狀計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)

表2 體征計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

患者術(shù)后鼻甲黏膜有反應(yīng)性腫脹，光滑完整，無滲血，多數(shù)患者自覺鼻塞或鼻塞加重，術(shù)后3～5 d開始好轉(zhuǎn)，一般術(shù)后7～10 d患者術(shù)前各項(xiàng)癥狀均有所減輕，術(shù)后鼻塞、清涕改善明顯，噴嚏、鼻癢次之，無鼻腔黏連、鼻中隔穿孔、嗅覺減退等并發(fā)癥。治療后隨訪3個(gè)月、6個(gè)月和1年，有1例出現(xiàn)鼻腔干燥、通氣過度的萎縮性鼻炎癥狀。見表3。

表3 射頻治療變應(yīng)性鼻炎療效(n)

3 討論

變應(yīng)性鼻炎是以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主要病理特征的鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病，是由ⅠgE介導(dǎo)的有多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子參與的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。在致敏原的作用下，鼻腔黏膜自主神經(jīng)功能失調(diào)，膽堿能效應(yīng)增強(qiáng)，副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，鼻黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張，通透性增高和腺體分泌增加。臨床上以鼻癢、噴嚏、水樣清涕為主要特點(diǎn)。多年來，對(duì)變應(yīng)性鼻炎患者的藥物治療多以控制癥狀為主，療效評(píng)價(jià)也以癥狀改善程度為主。對(duì)于保守治療效果不佳的大多數(shù)老年變應(yīng)性鼻炎患者，因其病程較長、經(jīng)常反復(fù)發(fā)作可引起雙側(cè)下鼻甲黏膜肥厚，有的還出現(xiàn)中鼻甲肥大或息肉樣變，進(jìn)一步加重鼻塞等變應(yīng)性鼻炎癥狀。雖然變應(yīng)性鼻炎本身并不是一種嚴(yán)重的疾病，但卻可以顯著影響人們的生活質(zhì)量，而且還能導(dǎo)致結(jié)膜炎、分泌性中耳炎、鼻竇炎和鼻息肉;另外，它還是誘發(fā)支氣管哮喘的重要危險(xiǎn)因素之一，20% ～40%的患者可發(fā)展支氣管哮喘〔4〕。因此，對(duì)于保守治療無效而全身?xiàng)l件尚可的老年人應(yīng)盡量采取積極治療措施。

低溫等離子射頻消融術(shù)是近年來發(fā)展起來的一項(xiàng)新的微創(chuàng)技術(shù)，在鼻部手術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用，并逐漸擴(kuò)展到頭頸部腫瘤的切除及其他疾病的治療〔5～8〕。其原理是當(dāng)離子刀頭插入肥大的下鼻甲黏膜時(shí)，射頻能量使等離子刀頭與組織間的電解質(zhì)液形成等離子體薄層，層中離子被電場加速，并將能量傳遞給組織，在低溫下(40℃ ～70℃)使靶組織中細(xì)胞的分子鏈打開，分解為碳水化合物和氯化物。該方法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)使用的激光或電刀，因后者工作時(shí)可產(chǎn)生高溫(400℃ ～600℃ )，易對(duì)周圍組織造成熱損傷〔9〕。另外，該系統(tǒng)能同時(shí)在黏膜下形成13 mm×5 mm的熱收縮帶，致組織凝固壞死，壞死組織吸收后由纖維組織修復(fù)產(chǎn)生疤痕收縮，使鼻甲縮小，一般在術(shù)后4～6 w后出現(xiàn)最佳的組織收縮效果。因此該方法不損傷鼻甲表面黏膜，保留鼻腔黏膜纖毛的功能，對(duì)周邊組織的熱損傷小，疼痛輕微，術(shù)后康復(fù)快。

本研究對(duì)60例老年變應(yīng)性鼻炎患者進(jìn)行了下鼻甲或中鼻甲的低溫等離子射頻消融術(shù)，取得了滿意的效果，近期療效超過90%，遠(yuǎn)期療效達(dá)86.67%。鼻黏膜的感覺神經(jīng)最敏感的部位在鼻腔前部，特別是在鼻中隔和下鼻甲，該部位是鼻黏膜腺體分布高密區(qū)。在變應(yīng)原刺激下，副交感神經(jīng)在局部釋放乙酰膽堿，引起鼻癢、噴嚏、流清涕等臨床癥狀。鼻腔的副交感神經(jīng)主要來自翼管神經(jīng)及篩前神經(jīng)，在鼻腔變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病中起重要作用。對(duì)于下鼻甲或中鼻甲的低溫等離子射頻治療不僅使敏感的黏膜變性萎縮，腺體破壞，還可使其深部的篩前神經(jīng)和翼管神經(jīng)受到破壞，阻滯篩前神經(jīng)和翼管神經(jīng)的傳入(感覺神經(jīng))和傳出(副交感神經(jīng))通路。因此，在本研究中，大多數(shù)患者鼻塞、清涕等癥狀緩解明顯，顯著提高生活質(zhì)量?？傊?，低溫等離子射頻消融術(shù)手術(shù)時(shí)間短，易于操作，術(shù)后無需鼻腔填塞，安全性好，恢復(fù)快，對(duì)于老年變應(yīng)性鼻炎患者尤為適合。

1 顧之燕.第十六屆世界耳鼻咽喉-頭頸外科大會(huì)側(cè)記(鼻科學(xué)部分)〔J〕.中華耳鼻咽喉科雜志，1997;5:318-9.

2 張 羅，韓德民，顧之燕.變應(yīng)性鼻炎的藥物治療(一):治療方案〔J〕.中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006;1:62.

3 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì).變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案(2004年，蘭州)〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005;3:166-7.

4 Bousquet J，Khaltaer N，Cruz AA，et al.Allergic rhinitis and its impact on asthma 2008 update〔J〕.Allergy，2008;63:8-16.

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9 Magdy EA，Elwany S，El-Daly AS，et al.Coblation tonsillectomy:a prospective，double-blind，randomised，clinical and histopathological comparison with dissection ligation，monopolar electrocautery and laser tonsillectomies〔J〕.JLaryngol Otol，2008;122(3):282-90.