鐘 丹 黃宇清 鄒亦平 陳小麗 (井岡山大學醫(yī)學院，江西 吉安 343000)

微炎癥狀態(tài)與營養(yǎng)不良在慢性腎衰竭維持性血液透析患者體內普遍存在。近年來，隨著血液透析技術的不斷改善，維持性血液透析患者的生存期不斷延長，但微炎癥狀態(tài)和營養(yǎng)不良仍然直接影響患者的生活質量和生存率，兩者同時存在能夠相互促進，加速貧血和動脈粥樣硬化等疾病的發(fā)展，增加患者死亡率。常規(guī)透析治療雖然能降低尿毒癥毒素的濃度，但往往不能很好改善患者的微炎癥狀態(tài)和營養(yǎng)狀況。因此，有效地改善患者的微炎癥狀態(tài)和營養(yǎng)狀況在慢性腎衰維持性血液透析患者的治療中占有重要地位。本研究擬觀察腎康合劑對慢性腎衰竭維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)和營養(yǎng)狀況的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 (1)病例選擇標準:慢性腎衰竭的診斷采用《腎臟病學》的標準〔1〕;中醫(yī)證型標準采用《中藥新藥臨床研究指導原則》中脾腎氣虛證、濕濁證、血瘀證的標準制訂〔2〕;治療前營養(yǎng)狀況評分在5分以上者，營養(yǎng)狀態(tài)評分標準參照SGA法(subjective global assessment，SGA)〔3〕。(2)納入標準:符合病例選擇標準者;已經(jīng)進入維持性血透的患者，且可逆加劇因素(如感染、電解質紊亂、酸中毒等)得到有效控制的患者;年齡20～70歲。(3)排除標準:合并有心、腦、肝、血液系統(tǒng)及重癥感染等嚴重原發(fā)性疾病，合并有甲亢、腫瘤等消耗性疾病者;近3個月接受過輸血治療者;資料不全者。

1.2 臨床資料 60例納入患者均為2007年3月至2010年12月本院維持性血液透析患者，隨機分為治療組和對照組，每組30例。其中治療組男17例，女13例;平均年齡(46.70±8.32)歲;透析病程平均(3.63±1.32)年;透析頻率為2次/w，每次4 h;原發(fā)病中，慢性腎小球腎炎14例、糖尿病腎病9例、高血壓性腎損害4例、梗阻性腎病2例、其他1例。對照組男18例，女12例;平均年齡(45.63±10.12)歲;透析病程平均(3.66±1.22)年;原發(fā)病中，慢性腎小球腎炎15例、糖尿病腎病10例、高血壓性腎損害3例、梗阻性腎病1例、其他1例。上述一般臨床資料經(jīng)統(tǒng)計學處理，組間各項參數(shù)均衡性良好，具有較好的可比性(P＞0.05)。

1.3 治療方法 全部患者均采用優(yōu)質低蛋白低鹽飲食，對照組以常規(guī)血液透析為主，同時配合控制血壓、維持內環(huán)境穩(wěn)定等對癥支持治療。治療組在常規(guī)組基礎上加服腎康合劑，藥用:黨參 30 g、黃芪30 g、何首烏15 g、補骨脂15 g、丹參30 g、澤蘭15 g、茯苓20 g、制大黃10 g等，具有健脾補腎、活血瀉濁的作用。兩組患者服藥3個月為1個療程。

1.4 觀察指標與方法 觀察治療前后營養(yǎng)狀態(tài)指標:血清清蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、血清總膽固醇(TC)、血清轉鐵蛋白(SF)、血漿瘦素(Leptin);微炎癥狀態(tài)指標:C反應蛋白(CRP)、白細胞介素 6(ⅠL-6)以及腫瘤壞死因子 α(TNF-α)。TC及Alb測定采用日立7170A型全自動生化分析儀，PA及SF測定采用酶聯(lián)免疫吸附(ELⅠSA)法，CRP的測定采用免疫比濁法，ⅠL-6、TNF-α及Leptin的測定采用放射免疫法。

1.5 統(tǒng)計學方法 全部數(shù)據(jù)采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料用±s表示，兩組間的比較用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組治療前后營養(yǎng)狀態(tài)積分的變化 治療組營養(yǎng)評分明顯降低，營養(yǎng)狀態(tài)好轉，與治療前相比有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，與對照組相比有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后營養(yǎng)狀態(tài)積分比較(±s，n=30)

表1 兩組治療前后營養(yǎng)狀態(tài)積分比較(±s，n=30)

與對照組比較:1)P＜0.05;與治療前比較:2)P＜0.05

組別 治療前 治療后治療組 11.38±1.06 9.66±2.431)2)對照組11.46±2.11 11.23±3.18

2.2 兩組治療前后營養(yǎng)狀態(tài)指標、微炎癥狀態(tài)指標的變化 治療組營養(yǎng)狀態(tài)指標中PA、SF與治療前相比有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，與對照組相比也有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。治療組血清Leptin水平明顯下降，與治療前比較也有統(tǒng)計學差異(P＜0.01)，與對照組比較也有統(tǒng)計學差異(P＜0.01)。治療組微炎癥狀態(tài)各指標(CRP、ⅠL-6、TNF-α)與治療前比較均有統(tǒng)計學差異(P ＜0.05)，與對照組比較也有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。見表2。

2.3 CRP與各營養(yǎng)狀態(tài)指標相關性分析 維持性血液透析患者血清CRP水平與血清Leptin呈顯著正相關，與Alb白呈負相關，與PA、TC、SF等無明顯相關性。見表3。

表2 兩組治療前后各營養(yǎng)狀態(tài)指標及微炎癥狀態(tài)指標的比較(±s，n=30)

表2 兩組治療前后各營養(yǎng)狀態(tài)指標及微炎癥狀態(tài)指標的比較(±s，n=30)

與對照組比較:1)P ＜0.05，2)P ＜0.01;與治療前比較:3)P＜0.05，4)P＜0.01

觀察指標 治療組治療前 治療后對照組治療前 治療后Leptin(ng/ml) 8.68±2.35 6.58±2.212)4)8.78±3.25 8.55±4.23 Alb(g/L) 36.23±4.33 36.43±3.33 35.43±3.68 35.53±2.86 PA(mg/L) 261.58±34.35 288.65±32.451)3) 257.63±32.88 258.36±28.62 SF(g/L) 1.42±0.36 1.68±0.431)3) 1.46±0.30 1.51±0.33 TC(mmol/L) 3.66±0.46 3.98±0.76 3.70±0.66 3.78±0.63 CRP(mg/L) 8.33±2.63 5.10±1.221)3) 8.41±2.13 7.86±2.15ⅠL-6(ng/ml) 16.23±3.89 10.36±4.331)3) 16.76±0.93 15.72±5.13 TNF-α(pg/ml) 153.46 ±33.68 110.13 ±24.031)3)154.25±31.36 149.66±33.68

表3 CRP與各營養(yǎng)狀態(tài)指標相關性分析結果(n=60)

3 討論

慢性腎衰竭病程纏綿，證候復雜。其基本病機是脾腎兩虛，濕濁毒瘀內蘊〔4〕，故臨床多表現(xiàn)為本虛標實、虛實并見的證候;其正虛為臟腑氣血陰陽虛衰，其中尤以脾腎虛衰為主，邪實以血瘀、濕濁、濁毒等證多見〔5〕。根據(jù)這一病機特點，本文選用健脾補腎活血瀉濁作為慢性腎衰患者的主要治法，并擬定了能體現(xiàn)這一治法的中藥復方，處方如下:黨參、黃芪、何首烏、補骨脂、丹參、澤蘭、茯苓、大黃，該方具有健脾補腎、祛瘀瀉濁的作用。方中黨參、黃芪、何首烏、補骨脂補脾益腎，丹參、澤蘭活血祛瘀，茯苓、大黃利濕瀉濁。微炎癥狀態(tài)主要表現(xiàn)為炎性蛋白、炎癥性細胞因子等升高，患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥，屬于一種非顯性炎癥狀態(tài)。研究顯示，維持性血透患者體內存在持續(xù)性微炎癥狀態(tài)以及營養(yǎng)不良〔6〕，是導致營養(yǎng)不良、貧血、動脈粥樣硬化的重要因素〔7〕。而維持性血液透析患者存在微炎癥狀態(tài)的血清學證據(jù)主要就是CRP和ⅠL-6水平升高。CRP可以活化補體系統(tǒng)、結合脂蛋白，刺激組織因子產(chǎn)生，誘導炎癥細胞合成和釋放促炎因子，如 TNF-a、ⅠL-1β等，促使機體產(chǎn)生急性時相反應〔8〕。ⅠL-6是炎癥反應的調節(jié)因子，與CRP之間關系密切，不但可以促進肝細胞合成CRP，而且還可以使血管內皮活性氧生成增多，進一步促進炎癥反應〔9〕。

血清瘦素一種由脂肪細胞分泌的對調節(jié)代謝具有重要生物活性的多肽激素，其主要生理功能是感受機體的營養(yǎng)狀況，具有抑制食欲、減少食量、使蛋白質攝入不足、增加能量消耗的作用。血清瘦素不僅與肥胖有關，而且與許多疾病如腎臟疾病等關系密切。腎臟是清除血清瘦素的主要器官，同時血清瘦素對腎臟疾病可直接發(fā)揮作用。慢性腎衰竭可以導致血清瘦素清除減少;同時，慢性腎衰竭患者體內存在的各種因素:如炎癥、細胞因子、高胰島素血癥、高皮質醇癥等都會導致體內血清瘦素水平升高〔10〕。因此，慢性腎衰竭患者體內存在著高瘦素血癥，其營養(yǎng)不良狀況與高瘦素血癥關系密切，其水平與終末期腎臟病患者營養(yǎng)不良等級呈正相關〔11〕。

本研究結果顯示，血清CRP與血清瘦素水平呈正相關，與血清Alb水平呈負相關，提示在維持性血透患者中微炎癥狀態(tài)是導致營養(yǎng)不良的重要因素。服用腎康合劑的慢性腎衰竭維持性血透患者微炎癥狀態(tài)指標均有顯著降低;營養(yǎng)狀況指標中PA、SF水平明顯升高，治療組Leptin較治療前明顯下降，說明腎康合劑在減輕微炎癥狀態(tài)以及改善營養(yǎng)狀況方面療效確切。

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6 馬立萍，陳憲英，陳鳳慧，等.微炎癥狀態(tài)對血液透析患者促紅細胞生成素療效的影響〔J〕.中國血液凈化，2010;9(12):669-71.

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