周 杰 楊景林 周 勇 (六盤水市人民醫(yī)院內(nèi)窺鏡科，貴州 六盤水 55300)

過敏性紫癜(HSP)又稱老年人亨-舍二氏紫癜〔1〕，是一種常見的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，典型的表現(xiàn)為四肢皮膚紫癜。按臨床表現(xiàn)可以大致分為關(guān)節(jié)型、皮膚型、腹型和腎型。由于老年人HSP的表現(xiàn)多為腹痛，且并無其他特異癥狀和體征，所以在前期的診斷中容易造成漏診和誤診。本研究主要分析腹型HSP在胃鏡下的臨床特點(diǎn)，以便于臨床診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年2月至2011年1月收治的12例腹型HSP患者。其中男8例，女4例;年齡56～72歲，平均(64.4±8.6)歲。所有患者均接受胃鏡檢查，11例確診為HSP，1 例誤診。

1.2 臨床癥狀 腹痛12例，惡心、嘔吐5例，紫癜11例，關(guān)節(jié)痛5例。腹痛患者平均就診11 d，經(jīng)外科或婦科檢查后無法確診，再轉(zhuǎn)至消化內(nèi)科。所有病患均存在腹部絞痛現(xiàn)象，腹痛類型多為鈍痛和脹痛。其中上腹部疼痛6例，下腹疼痛2例，全腹痛3例，周期性并持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間陣痛伴有便血4例。所有便潛血均為陽性，無嘔血。查體患者腹部柔軟，無肌緊張和反跳痛，腹部相對(duì)位置按壓疼痛。血常規(guī)血小板數(shù)量正常，出凝血時(shí)間正常，肝膽腎臟器官B超檢查無異常，腹部透視無異常。再疼痛發(fā)作后7 d內(nèi)出現(xiàn)下肢對(duì)稱狀出血點(diǎn)。

1.3 HSP診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)典型四肢皮膚紫癜，并伴有腹痛。(2)血小板計(jì)數(shù)與出凝血時(shí)間正常。(3)排除其他原因。

2 結(jié)果

2.1 形態(tài)學(xué)特點(diǎn)比較 從形態(tài)學(xué)的角度分析，嚴(yán)重的紫癜患者會(huì)出現(xiàn)暗紫色大血泡，在中期表現(xiàn)中出現(xiàn)大片狀的糜爛并伴有滲血，分泌物過多時(shí)上覆血痂苔不顯著。見表1。

表1 內(nèi)鏡下腹型HSP特點(diǎn)比較

2.2 病變部位分析 見表2。

2.3 內(nèi)鏡下黏膜病變的特點(diǎn) 經(jīng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)患者的基本病變表現(xiàn)為:(1)黏膜存在彌漫性水腫充血，有出血點(diǎn)和紅斑、部分患者有糜爛和潰瘍。(2)潰瘍多發(fā)生于胃部和十二指腸，多數(shù)為淺潰瘍，有白苔與陳舊性血跡的存在?；啬c處因潰瘍分布面積大、形狀不規(guī)則并且潰瘍部位較深，多數(shù)沿皺襞環(huán)形分布。

表2 內(nèi)鏡下病變部位分析

2.4 病理特點(diǎn) 經(jīng)胃鏡檢查后所有的病患均做黏膜活檢檢查，黏膜下壞死血管情況和紅細(xì)胞外滲、中性粒細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)與糜爛的形成狀況。在十二指腸的降部黏膜中存在斑片狀，大小不一的出血點(diǎn)，并且部分出血點(diǎn)以融合成片，經(jīng)胃鏡活檢術(shù)觀測(cè)發(fā)現(xiàn)十二指腸黏膜組織內(nèi)存在大量淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)現(xiàn)象。

2.5 誤診 經(jīng)檢查出現(xiàn)1例誤診，為出血糜爛性胃炎。

2.6 治療結(jié)果 所有病患在入院治療后，經(jīng)血液常規(guī)檢測(cè)，消除過敏原，采用質(zhì)子泵抑制劑，和激素治療聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑治療，2～6 w治愈。復(fù)查胃鏡，胃部糜爛愈合良好，潰瘍減輕，50 d后所有患者均可出院。

3 討論

從病理上觀察HSP的產(chǎn)生是由于免疫復(fù)合物損害小血管，引發(fā)的毛細(xì)血管的廣泛壞死或者炎癥，造成血管通透性降低，脆性增高，使皮下組合、內(nèi)臟器官和黏膜出血〔2〕。最嚴(yán)重者出現(xiàn)壞死性小動(dòng)脈炎和水腫現(xiàn)象。并且在關(guān)節(jié)和胃腸道均有類似的病理改變發(fā)生。HSP以青少年為常見。本研究案例中選擇的是老年人為研究對(duì)象，存在一定的差異性。

本研究發(fā)現(xiàn)老年人腹型HSP的常見臨床表現(xiàn)為腹痛和嘔吐，其中無嘔血現(xiàn)象的出現(xiàn)，腹部查體可有壓痛、反跳痛。消化道出血時(shí)表現(xiàn)為嘔血或黑便。有時(shí)因不規(guī)則蠕動(dòng)而出現(xiàn)腸套疊、腸壞死，需手術(shù)治療。腹痛的性質(zhì)多為鈍痛和脹痛，部分病患有絞痛的現(xiàn)象，腹痛部位多出現(xiàn)在上腹部與肚臍周邊地帶。

HSP的內(nèi)鏡特征主要表現(xiàn)為黏膜充血水腫、黏膜下出血、有糜爛或者潰瘍。病變多數(shù)情況存在多發(fā)性，在研究中發(fā)現(xiàn)胃竇病變的多發(fā)性和結(jié)腸的多發(fā)性病變所占比例高(63.5%)〔3〕，表明HSP病變以小腸為主，回腸和十二指腸病變也會(huì)加重。

老年人在診斷為腹型HSP時(shí)，其首發(fā)癥狀為雙下肢出現(xiàn)有對(duì)稱的出血點(diǎn)，這是診斷的重要因素，由于腹型紫癜屬于亨-舍二氏紫癜較為少見，對(duì)于診斷的困難性比較高容易出現(xiàn)誤診。需要與急性腸胃炎等急腹癥進(jìn)行鑒別診斷并且合并出血時(shí)，還需要對(duì)腸套疊和壞死性小腸炎進(jìn)行聯(lián)合比較。

對(duì)于HSP的治療，多數(shù)采取的是激素治療法，運(yùn)用激素可以迅速的止血并且緩解疼痛感，防止出現(xiàn)穿孔。由于一般性的消化道感染時(shí)不能直接使用激素，所以在診斷HSP時(shí)需要正確的掌握臨床癥狀，在對(duì)于有接觸過敏原史的病患在皮膚、關(guān)節(jié)和腎臟器官均出現(xiàn)損害時(shí)首先考慮為腹型HSP。

產(chǎn)生HSP的誘因多數(shù)為感染、藥物作用或者是異種蛋白的攝入引起的，其中以上呼吸道感染為主要原因〔4〕。在研究中發(fā)現(xiàn)，HSP病患在發(fā)作時(shí)均有扁桃體炎感染病患者，而行扁桃體切除術(shù)后，HSP病狀就會(huì)消失。此外抗生素和鎮(zhèn)痛劑的使用也會(huì)誘發(fā)HSP的出現(xiàn)。根據(jù)外國(guó)文獻(xiàn)報(bào)道，55.6%的病人存在有腎臟損害現(xiàn)象〔5〕，在治療上呼吸道感染的同時(shí)需要關(guān)注的是在服用特殊藥物時(shí)對(duì)于出現(xiàn)的腹痛和嘔吐等消化道癥狀需要判別是否與 HSP 有關(guān)〔6〕。

由于HSP的漏診率和誤診率較高，在實(shí)際研究中誤診率為8.3%，由于樣本數(shù)較小，存在一定的偏差，但多數(shù)誤診是由于HSP的臨床反應(yīng)與多數(shù)消化道疾病的癥狀相似〔7〕，特別是急性腸胃炎和腸梗阻。部分病患在接受胃鏡檢查時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)胃黏膜異常依然有誤診的可能，其原因在于對(duì)于腹型HSP的內(nèi)鏡臨床特征表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)不夠充分〔8〕。

綜上所述，腹型HSP在臨床和內(nèi)鏡表現(xiàn)上有一定的特征，但是和其他的消化道癥狀相類似。在實(shí)際的臨床工作和內(nèi)鏡檢查中對(duì)于有感染或接觸過過敏原而導(dǎo)致的腹痛與便血的病患必須采取內(nèi)鏡檢查的方式，在檢查中若發(fā)現(xiàn)存在廣泛的多發(fā)性的紅斑與糜爛潰瘍癥狀，對(duì)于病理提示為小血管炎癥的病患需積極的治療以免造成誤診。

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8 Otohiro E，Takayllki M，Shotar O，et al.GⅠilwolvemeant in henoch-schonlein purpura〔J〕.Gastrointestinal Endoscopy，2009;36(2):92-3.