張 琳 楊秋萍 吳亞楠 李燦暉 沈 蕓 (昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032)

近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者下肢深靜脈血栓形成(LLDVT)的發(fā)生率有增高的趨勢(shì)〔1〕，尤其是老年糖尿病人。LLDVT可以是糖尿病的首發(fā)癥狀，只是小血栓形成常無(wú)臨床表現(xiàn)，常被忽視，其發(fā)生的部位最多見(jiàn)于足底靜脈、脛后靜脈和大隱靜脈〔2〕。栓子脫落造成肺栓塞而危及生命。肺栓塞50% ～90%的血栓來(lái)源于下肢深靜脈，特別是從腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端靜脈〔3〕。目前對(duì)糖尿病下肢深靜脈血栓形成的研究相對(duì)較少，本文運(yùn)用病例對(duì)照研究方法，探討老年T2DM與下肢深靜脈血栓形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 糖尿病非血栓組 2007年12月至2008年12月就診于昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院經(jīng)二維彩色多普勒超聲檢查排外下肢深靜脈血栓形成的T2DM患者45例(按WHO糖尿病專家委員會(huì)1999年提出的標(biāo)準(zhǔn)診斷為T2DM)，同時(shí)無(wú)新發(fā)心肌梗死和/或腦梗死、下肢靜脈曲張、下肢脈管炎、肢體偏癱、惡性腫瘤史，心腎功能正常，年齡60～85歲，平均年齡(74.24±5.73)歲，男性36例，女性9例，糖尿病病程平均(8.23±8.19)年。

1.1.2 非糖尿病血栓組 收集同期于該院住院治療的非糖尿病下肢深靜脈血栓形成患者40例(經(jīng)二維彩色多普勒超聲檢查確診下肢深靜脈血栓形成，血糖正常)。無(wú)新發(fā)心肌梗死和/或腦梗死、下肢靜脈曲張、下肢脈管炎、肢體偏癱、惡性腫瘤史，心腎功能正常，年齡60～86歲，平均年齡(73.20±7.68)歲，男性29例，女性11例。

1.1.3 糖尿病血栓組 收集同期于該院住院治療的老年T2DM伴下肢深靜脈血栓形成患者35例(按WHO糖尿病專家委員會(huì)1999年提出的標(biāo)準(zhǔn)診斷為T2DM，經(jīng)二維彩色多普勒超聲檢查確診下肢深靜脈血栓形成)。無(wú)新發(fā)心肌梗死和/或腦梗死、下肢靜脈曲張、下肢脈管炎、肢體偏癱、惡性腫瘤史，心腎功能正常，年齡60～86歲，平均年齡(70.97±8.85)歲，男性23例，女性12例，糖尿病病程平均(2.58±3.14)年。

1.2 方法

1.2.1 病史資料收集 包括年齡、性別、吸煙史(煙齡、煙量-每日吸煙量×煙齡)、既往史(是否患有高血壓、冠心病、T2DM、血脂異常，其中高血壓用1999 WHO/ⅠSH高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)、冠心病用1979年國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組報(bào)告《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》、T2DM用WHO1999年標(biāo)準(zhǔn)診斷、血脂異常用《中國(guó)成人血脂異常防治指南(2007年)》診斷)、是否長(zhǎng)期臥床情況(以24小時(shí)臥床超過(guò)三天為長(zhǎng)期臥床)、并發(fā)癥(是否并發(fā)肺栓塞，采用CT肺動(dòng)脈造影確診)、治療情況(是否采用抗血小板治療和/或調(diào)脂等治療)。

1.2.2 生化指標(biāo)檢測(cè) 日本奧林巴斯(AU-2700)全自動(dòng)生化儀測(cè)定空腹血糖(FPG)、餐后2小時(shí)血糖(2 hPG)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(Tch)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C);用美國(guó)庫(kù)爾特(LH750)血液細(xì)胞分析儀測(cè)定血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)。

1.2.3 凝血功能檢測(cè) 血栓組患者用法國(guó)STAGO(SPA-R)血凝儀測(cè)定血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(ⅠNR)、血漿纖維蛋白原(FG)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血漿凝血酶時(shí)間(TT)。

1.2.4 血管超聲檢查 雙下肢靜脈二維彩色多普勒超聲檢查，儀器為美國(guó)西門子公司ACUSON Sequoia 512彩色多普勒超聲檢查儀，探頭頻率5～15兆赫，檢查股靜脈、腘靜脈、脛后靜脈、小腿部深靜脈、大、小隱靜脈，大小腿交通靜脈。診斷下肢靜脈血栓的方法和標(biāo)準(zhǔn):①血栓回聲法，于靜脈管腔內(nèi)探及血栓回聲;②探頭加壓法，加壓探頭探查，靜脈腔不能壓癟或部分壓癟;③脈沖Doppler法(PW)靜脈腔內(nèi)記錄不到血流頻譜或血流頻譜不隨呼吸而變化;④彩色血流法(CDFⅠ)無(wú)彩色血流信號(hào)或出現(xiàn)充盈缺損。達(dá)到上述方法和標(biāo)準(zhǔn)的任意一項(xiàng)即診斷為下肢靜脈血栓形成。按血栓形成部位分為周圍型(血栓發(fā)生于小腿肌靜脈叢、腘靜脈)、中央型(血栓發(fā)生于髂股靜脈)、混合型(血栓同時(shí)發(fā)生于小腿肌靜脈叢、腘靜脈、髂股靜脈)。其中 FPG，2 hPG，TG，Tch，LDL-C，HDL-C，Hb，PLT，PT，ⅠNR，F(xiàn)G，APTT，TT及下肢靜脈二維彩色多普勒超聲檢查結(jié)果為入院后第一次檢查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)、方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，作Logistic逐步回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 三組間一般情況比較 服用阿司匹林者所占比例糖尿病非血栓組較糖尿病血栓組和非糖尿病血栓組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 三組間臨床資料比較 糖尿病血栓組糖尿病病程較糖尿病非血栓組短(P＜0.01);糖尿病血栓組總膽固醇較糖尿病非血栓組和非糖尿病血栓組高(P＜0.05);糖尿病血栓組空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖較糖尿病非血栓組和非糖尿病血栓組高(P＜0.01);糖尿病血栓組血小板較非糖尿病血栓組和糖尿病非血栓組高(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

2.3 二分類Logistic逐步回歸分析 以是否有下肢深靜脈血栓形成為因變量，單因素分析中P＜0.05的變量為自變量，包括年齡、空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、血小板、糖尿病病程、HDL-C、長(zhǎng)期臥床、合并肺栓塞、服用他汀類降脂藥、服用阿司匹林。結(jié)果經(jīng)4次迭代，篩選出4個(gè)變量和1個(gè)常數(shù)項(xiàng)進(jìn)入回歸方程。下肢深靜脈血栓形成與餐后2小時(shí)血糖及血小板呈正相關(guān)(P＜0.05);與服用阿司匹林及糖尿病病程呈負(fù)相關(guān)(P ＜0.05，P ＜0.01)。見(jiàn)表3。

表1 三組間一般情況比較(n)

表2 三組間臨床資料比較(±s)

表2 三組間臨床資料比較(±s)

指標(biāo) 糖尿病非血栓組(n=45)非糖尿病血栓組(n=40)糖尿病血栓組(n=35) F值 P值年齡(歲) 74.24±5.73 73.20±7.68 70.97±8.85 1.962 0.145煙齡(年) 14.27±19.35 12.24±17.97 12.86±16.01 0.143 0.867總煙量(支) 3 010.67±4 640.73 2 765.70±4 644.47 2 492.57±3 831.62 0.135 0.874糖尿病病程(年) 8.23±8.19 - 2.58±3.142) 14.908 0.000 TG(mmol/L) 1.95±1.27 2.00±1.33 2.19±1.24 0.376 0.687 Tch(mmol/L) 4.27±1.17 4.23±0.78 4.81±1.31 3.159 0.046 HDL-C(mmol/L) 0.98±0.31 1.04±0.23 1.08±0.33 1.185 0.309 LDL-C(mmol/L) 2.51±0.79 2.41±0.51 2.78±0.98 2.271 0.108 FPG(mmol/L) 6.97±1.49 4.62±0.52 7.65±2.05 45.353 0.000 2 hPG(mmol/L) 10.16±2.11 6.70±0.74 12.10±3.28 56.910 0.000 Hb(g/L) 129.49±16.40 137.43±15.85 136.49±23.11 2.350 0.100 PLT(×109/L) 138.78±40.37 188.60±62.66 192.34±96.38 8.122 0.000

表3 二分類Logistic逐步回歸分析

2.4 凝血功能比較 糖尿病靜脈血栓形成與非糖尿病靜脈血栓形成間凝血功能比較，差異不顯著(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

2.5 血栓部位及類型比較 糖尿病靜脈血栓與非糖尿病靜脈血栓血栓類型比較，糖尿病靜脈血栓以混合型為主，非糖尿病靜脈血栓以周圍性為主，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。糖尿病靜脈血栓與非糖尿病靜脈血栓血栓部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表5。

表4 糖尿病靜脈血栓與非糖尿病靜脈血栓凝血功能比較(±s，s)

表4 糖尿病靜脈血栓與非糖尿病靜脈血栓凝血功能比較(±s，s)

組別 n PT ⅠNR FⅠB TT APTT糖尿病血栓 35 16.5±4.42 1.41±0.59 3.62±1.54 18.21±4.13 42.27±8.64非糖尿病血栓 40 16.49±7.29 1.43±0.94 3.24±1.19 17.96±2.95 42.26±9.64 F值 0.239 0.250 1.838 0.525 0.133 P值0.626 0.618 0.179 0.471 0.717

表5 糖尿病靜脈血栓與非糖尿病靜脈血栓部位及類型比較(n)

3 討論

糖尿病由于糖、脂代謝紊亂、血管壁內(nèi)皮細(xì)胞損害、血液黏稠度升高，成為血栓形成的高危因素。研究認(rèn)為靜脈血栓形成一般有三種因素:血流緩慢、血黏稠度增加、靜脈內(nèi)膜損傷〔4〕，任何一個(gè)單一因素不足以致病，三種因素共同作用促使血栓形成。其危險(xiǎn)因素多分為先天性(遺傳性)危險(xiǎn)因素及后天性(獲得性)危險(xiǎn)因素，在眾多的后天性危險(xiǎn)因素中糖尿病是重要的危險(xiǎn)因素之一〔5，6〕。2型糖尿病常有高血糖、胰島素抵抗及高脂血癥等代謝紊亂，這些病理改變可使得血凝平衡失常:出現(xiàn)①凝血功能異常，②抗凝功能下降，③纖溶系統(tǒng)異常〔7～9〕，④血小板功能異?！?0〕，⑤內(nèi)皮細(xì)胞功能異?！?1，12〕。導(dǎo)致高凝和血淤傾向，易于發(fā)生血栓形成和血管損傷。高血糖狀態(tài)亦可使微血管前阻力下降、后阻力升高，使得糖尿病微循環(huán)灌注增加，微循環(huán)淤滯;高甘油三酯、高膽固醇及血漿滲透壓升高使血黏稠度增加;血流緩慢，微循環(huán)淤滯，組織缺氧，易形成微血管血栓〔13〕。老年糖尿病患者由于疾病困擾、機(jī)體生理功能下降，活動(dòng)減少，血液循環(huán)功能減退，其深靜脈血栓形成的發(fā)生率相應(yīng)增高〔14〕。

本研究糖尿病血栓組空腹血糖、餐后2 h血糖、總膽固醇及血小板較糖尿病非血栓組和非糖尿病血栓組高;Logistic回歸分析顯示下肢深靜脈血栓形成與餐后2 h血糖及血小板呈正相關(guān)，與糖尿病病程呈負(fù)相關(guān)。糖尿病動(dòng)脈血管病變與糖尿病的病程是正相關(guān)。而糖尿病靜脈血栓的形成與糖尿病病程呈負(fù)相關(guān)，未見(jiàn)相關(guān)的報(bào)道。是否提示糖尿病靜脈血栓的形成發(fā)生于糖尿病的早期?或可能因?yàn)榛颊哐撬娇刂撇睿谔悄虿〔〕滔鄬?duì)短的時(shí)期內(nèi)即出現(xiàn)血栓。因本研究病例樣本量不足，有待進(jìn)一步研究。

本研究糖尿病下肢深靜脈血栓以混合型、中央型為主。深靜脈血栓形成一般可分為三型:①周圍型:血栓始發(fā)于小腿肌靜脈叢;②中央型:血栓發(fā)生于髂股靜脈;③混合型:是臨床上最常見(jiàn)類型，由周圍型血栓向近側(cè)順行擴(kuò)展或中央型血栓向遠(yuǎn)側(cè)逆行繁衍形成。尤其是腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端靜脈血栓(中央型和混合型)血栓脫落易發(fā)生肺栓塞〔1，15〕。這可能造成糖尿病下肢深靜脈血栓易形成肺栓塞，從而危及病人生命。Logistic回歸分析顯示提示服用阿司匹林與下肢深靜脈血栓形成呈負(fù)相關(guān)，提示應(yīng)該重視防治糖尿病血栓形成治療中抗血小板治療作用。吸煙是下肢深靜脈血栓形成的重要危險(xiǎn)因素〔5〕，但本研究中吸煙與下肢深靜脈血栓形成的關(guān)系無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量不足有關(guān)。具體原因有待深入研究。

深靜脈血栓形成急性期并發(fā)癥有肺栓塞及股白腫或股青腫，慢性期將遺留血栓形成后綜合征。前者是深靜脈血栓形成病人的主要死亡原因或?qū)е陆刂?后者使患肢處于失功能狀態(tài)，甚至出現(xiàn)小腿與足部潰瘍或壞疽。糖尿病深靜脈血栓形成后，如果血栓滋長(zhǎng)、繁衍，使患肢整個(gè)靜脈系統(tǒng)包括潛在的側(cè)支在內(nèi)，幾乎全部處于阻塞狀態(tài)，靜脈內(nèi)壓增加，靜脈曲張加重，靜脈瓣功能完全喪失，患肢水腫無(wú)法消退，可以導(dǎo)致小腿與足部潰瘍或壞疽〔2〕，可能在糖尿病足的發(fā)生發(fā)展中起協(xié)同或促進(jìn)作用，故在糖尿病足的防治中要加以重視。同時(shí)糖尿病下肢深靜脈血栓以混合型、中央型為主，中央型和混合型血栓脫落易發(fā)生肺栓塞〔1，15〕。故應(yīng)早期采取預(yù)防措施，尤其是老年糖尿病人，在加強(qiáng)降糖、調(diào)脂、抗血小板治療的同時(shí)，要注意下肢循環(huán)的改善，提倡適當(dāng)鍛煉，下肢按摩以及不宜久坐等，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，改善足循環(huán)，預(yù)防靜脈血栓及糖尿病足的發(fā)生。

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