朱余龍，朱海濤，丁德剛，徐 亮

本院自2008年3月～2011年3月采用負(fù)壓封閉引流(VSD)結(jié)合骨水泥抗生素鏈珠保留植入物治療脛腓骨骨折術(shù)后早期感染11例，效果良好，報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組11例，男性6例，女性5例;年齡26～57歲，平均43．5歲。閉合性骨折3例，開放性骨折8例;均行鋼板固定。感染均發(fā)生在術(shù)后2～3周，3例局部炎癥明顯，8例無明顯癥狀，10～14天后拆線出現(xiàn)部分傷口裂開、潰破，流出膿性分泌物。本組已排除組織壞死致切口不愈者。

2 手術(shù)方法 11例術(shù)后發(fā)現(xiàn)感染均行手術(shù)治療，切口內(nèi)膿性分泌物分布于鋼板周圍及骨折端，取膿性分泌物及炎性肉芽組織行細(xì)菌培養(yǎng)加藥物敏感試驗(yàn)。所有病例均予徹底清創(chuàng)，對植入的鋼板予以保留，術(shù)中用3%過氧化氫浸泡5分鐘，用脈沖沖洗槍大量生理鹽水沖洗(＞10 000ml)，沖洗完畢使用骨水泥混和敏感抗生素按合適比例自制骨水泥抗生素鏈珠，自軟組織深層向淺層逐層依次放置骨水泥抗生素鏈珠2～3條，使用VSD材料覆蓋創(chuàng)口持續(xù)負(fù)壓引流。

3 結(jié)果 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果:金黃色葡萄球菌感染8例，表皮葡萄球菌感染2例，混合感染1例。選擇敏感抗生素靜脈滴注7～14天，平均10天;VSD 7～10天，平均8天。11例均痊愈出院，無一例需拔除原內(nèi)固定鋼板。隨訪10～18個(gè)月，平均(10．6±3．2)個(gè)月。11例創(chuàng)口均愈合，局部感染癥狀消失。術(shù)后4周骨折周圍有不同程度的新骨痂生成，術(shù)后12個(gè)月時(shí)骨折均愈合。

討 論

脛腓骨骨折術(shù)后感染需聯(lián)合應(yīng)用大劑量抗生素，文獻(xiàn)報(bào)道需6～12周［1］，容易引起肝腎毒副作用，致細(xì)菌耐藥，血清中抗生素濃度即使很高，但病灶局部濃度仍不能達(dá)到有效殺菌濃度，而影響抗生素療效［2］。本組應(yīng)用的局部抗生素骨水泥鏈珠是根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)選擇抗生素制作的，能夠使敏感抗生素在局部持續(xù)緩慢釋放，并在感染部位較長時(shí)間維持較高的濃度，而血清濃度相對低，這樣既能起到良好的局部殺菌控制感染作用，又能避免抗生素毒副作用的發(fā)生。需要指出的是，骨水泥抗生素鏈珠在本方法中只是用作抗生素緩釋載體，不需要過多考慮混入抗生素后對骨水泥強(qiáng)度的影響，可以較大濃度的混合敏感抗生素，從而進(jìn)一步提高局部敏感抗生素濃度。我們將骨水泥抗生素珠鏈在雙股7號絲線上，去除VSD負(fù)壓引流裝置時(shí)即可一次性取出，避免傳統(tǒng)方法從創(chuàng)口中逐步抽出時(shí)尾絲留在創(chuàng)口外而造成感染和抽出困難鏈珠斷裂等問題。另外，術(shù)后感染，多伴有肢體腫脹，勉強(qiáng)縫合又容易導(dǎo)致切口愈合困難，而放置VSD引流裝置后不需要考慮原感染創(chuàng)口縫合時(shí)張力問題，有利于創(chuàng)口愈合，還可將制作較大的敏感抗生素骨水泥鏈珠在創(chuàng)口內(nèi)由深到淺放置，這樣在VSD裝置的持續(xù)負(fù)壓吸引作用下骨水泥鏈珠可以在局部較大濃度的釋放敏感抗生素，從而起到更佳的殺菌效果。

抗生素從骨水泥中釋放可以維持相當(dāng)長的時(shí)間，骨水泥的表面積不同，對抗生素的釋放有顯著影響［3］。本組使用的骨水泥抗生素鏈珠都是去除VSD裝置時(shí)一起取出，所以我們將骨水泥珠制作成較扁較大的形狀。另外，局部放置的骨水泥抗生素鏈珠都是在感染灶深部，由深到淺的層次是:骨水泥鏈珠、使用接骨板后的感染灶、VSD敷料，骨水泥抗生素鏈珠釋放的敏感抗生素都是經(jīng)過感染灶后再被VSD引流出，應(yīng)該不存在不經(jīng)過感染灶直接被VSD吸出的可能。

徹底清創(chuàng)是控制骨折術(shù)后感染的基本保證，我們術(shù)中使用脈沖沖洗槍對感染局部徹底沖洗，脈式?jīng)_洗在沖洗過程中有加速與減速交替進(jìn)行的功能，使壞死感染組織、細(xì)菌與正常組織產(chǎn)生松動(dòng)易于清除出死腔。本組11例都是脛腓骨骨折接骨板內(nèi)固定術(shù)后早期感染病例，使用VSD結(jié)合骨水泥抗生素鏈珠治療，感染控制良好，無一例需要拔除內(nèi)固定或者拔除內(nèi)固定后更換成外固定，這與本組患者術(shù)后感染發(fā)現(xiàn)及時(shí)，早期積極干預(yù)有關(guān)。對于脛骨骨折交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后感染，以及超過術(shù)后4周的慢性感染，更換或去除固定物作清創(chuàng)治療可能是必要的。

［1］費(fèi)軍，王愛民．骨科固定物與感染治療新進(jìn)展［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9(12):1189 －1191．

［2］費(fèi)軍，余洪俊，王愛民．骨科固定物與感染局部抗生素治療的研究進(jìn)展［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2008，24(2):158 －160．

［3］嚴(yán)世貴，蔡迅梓，張建良，等．低頻超聲對萬古霉素骨水泥藥物釋放的影響［J］．中華骨科雜志，2006，26(3):191 －194．