賈 斌，張 勇，曹國慶，鄭 杰，高 迪，馬雪峰

距骨體骨折多由高能量損傷引起，由于距骨的形態(tài)欠規(guī)則，所以復(fù)位及固定存在較大的困難。筆者自2006年10月～2010年7月采用切開復(fù)位可吸收螺釘內(nèi)固定結(jié)合硫酸鈣人工骨治療此類骨折23例，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組23例，男性18例，女性5例;年齡21～51歲，平均33．5歲。致傷原因:高處墜落傷15例，道路交通傷6例，運(yùn)動(dòng)傷2例。均為有明顯移位的新鮮閉合性距骨體骨折。左側(cè)13例，右側(cè)10例。根據(jù)Sneppen分型［1］:Ⅱ型12例，Ⅲ型8例，Ⅳ型3例。合并有內(nèi)踝骨折6例，跟骨載距突骨折2例。受傷至手術(shù)時(shí)間3～12天，平均3．2天。

2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉，取內(nèi)踝后下方的后內(nèi)側(cè)切口，呈弧形長(zhǎng)約6～10cm。對(duì)不合并有內(nèi)踝骨折的病例，給予內(nèi)踝截骨。合并有距周關(guān)節(jié)脫位的，應(yīng)該首先復(fù)位并以克氏針臨時(shí)固定距周關(guān)節(jié)，并注意避免足的內(nèi)翻、內(nèi)收畸形。以脛距關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)表面為模板，撬撥抬起塌陷的距骨關(guān)節(jié)面，解剖復(fù)位距骨體，對(duì)主要骨折塊給予克氏針臨時(shí)固定。從距骨的后側(cè)，由后向前沿距骨的長(zhǎng)軸，擰入4．5mm可吸收螺釘(成都迪康中科生物醫(yī)學(xué)材料有限公司生產(chǎn))2枚以上。螺釘長(zhǎng)度25～45mm，靠近外側(cè)的螺釘應(yīng)略向內(nèi)傾斜，避免打入距骨竇。對(duì)復(fù)位后殘留的空腔以注射型硫酸鈣人工骨填充，一般用量為2～3cm3，待其完全硬化后，關(guān)閉創(chuàng)口。內(nèi)踝骨折以可吸收釘或張力帶鋼針、鋼絲固定。

3 結(jié)果 23例均獲隨訪6～38個(gè)月，平均21．5個(gè)月。術(shù)后X線片示骨折均解剖復(fù)位，手術(shù)切口均Ⅰ期愈合。骨折均獲愈合，愈合時(shí)間3～8．5個(gè)月，平均愈合時(shí)間4．3個(gè)月;X線片上見硫酸鈣影響消失時(shí)間8～12周，平均7．5周。發(fā)生距骨壞死的4例。按Hawkins［2］療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定:優(yōu)10例，良8例，可4例，差1例;優(yōu)良率78．9%。距骨壞死的4例中，3例為良，1例為差。因嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而行關(guān)節(jié)融合術(shù)1例。

討 論

1 手術(shù)人路的選擇 距骨有7個(gè)關(guān)節(jié)面，表面60%為軟骨面覆蓋，沒有肌肉起止，僅有滑膜、關(guān)節(jié)囊和韌帶相連，血液供應(yīng)主要來自脛后動(dòng)脈(后結(jié)節(jié)支、跗骨管動(dòng)脈及三角支)，以及足背動(dòng)脈(頸上動(dòng)脈和跗骨竇動(dòng)脈)和腓動(dòng)脈穿支組成的距骨動(dòng)脈環(huán)，因此，選擇手術(shù)切口時(shí)應(yīng)注意避開上述血管，并要求微創(chuàng)操作［3］。后內(nèi)側(cè)切口加內(nèi)踝截骨的手術(shù)入路，不但可以充分顯露距骨體，還可以最大限度的保護(hù)位于三角韌帶部位的跗骨管動(dòng)脈及三角支。

2 可吸收材料的應(yīng)用及硫酸鈣灌注 距骨骨折雖然可以采用埋頭螺釘?shù)冗M(jìn)行固定，但是研究表明，可吸收螺釘?shù)目箯澕凹羟袕?qiáng)度為骨松質(zhì)的20倍，彈性模量與骨接近，置入人體后其強(qiáng)度8周后下降10%，12周時(shí)下降40%［4］，其強(qiáng)度完全可以滿足距骨骨折的固定要求，并且免除了二次手術(shù)的痛苦。對(duì)骨折復(fù)位后殘留的不規(guī)則骨缺損空隙給予注射型硫酸鈣人工骨填充，該方法對(duì)關(guān)節(jié)面的支撐及缺損間隙的充填效果，比同種異體骨或自體骨移植更有優(yōu)勢(shì)，并且可以引導(dǎo)骨愈合［5］。

總之，可吸收釘內(nèi)固定結(jié)合硫酸鈣人工骨治療粉碎性距骨體骨折具有療效可靠，操作簡(jiǎn)單、免于二次手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，為治療粉碎性距骨體骨折的理想選擇之一。

［1］ SneppenO，Bunl O．Fracture of the talas:a study of its genesis and morphology based uponcases with associated ankle fracture［J］．Acta Orthop Scand，1974，45(2):307 －320．

［2］ Hawkins LG．Fractures of the neck of the talus［J］．J Bone Joint Surg(Am)，1970，52(5):991 －1002．

［3］李東海，秦剛，盧慶弘，等．可吸收螺釘內(nèi)固定治療距骨骨折17例［J］．廣西醫(yī)學(xué)，2008，30(9):1413 －1414．

［4］辛景義，張鐵良，萬恰兆，等．可吸收及部分可吸收材料的研究進(jìn)展［J］．臨床骨科雜志，2000，3(1):66 －67．

［5］劉鵬，趙建華，范偉力，等．骨移替代物醫(yī)用硫酸鈣初步臨床應(yīng)用［J］．中國修復(fù)重建外科雜志，2006，20(11):1066 －1069．