劉成軍

胸壁損傷中肋骨骨折約占20% ～40%［1］，大部分肋骨骨折通過非手術(shù)治療可以治愈，而當多根多處肋骨骨折，尤其是伴有浮動胸壁時，容易發(fā)生嚴重的呼吸、循環(huán)功能障礙，甚至威脅生命，非手術(shù)治療難以達到效果。近年來國內(nèi)已有采用可吸收肋骨釘進行內(nèi)固定治療取得較好效果的報道［2］。我院對29例多根多處肋骨骨折伴連枷胸的患者，采用此方法，對穩(wěn)定胸壁和減少多發(fā)肋骨骨折后的并發(fā)癥，取得了滿意療效。

臨床資料

1 一般資料 本組29例，男性21例，女性8例;年齡27～63歲，平均42歲。致傷原因:道路交通傷19例，墜落傷10例。均為多發(fā)傷患者，平均ISS 25±3．56。所有患者均經(jīng)胸部X線和(或)CT檢查確診為多根多處肋骨骨折。25例為單側(cè)，4例為雙側(cè);合并血氣胸24例，肺挫傷29例，顱腦損傷3例，腹部損傷3例，骨折18例。均為傷后3天內(nèi)就診，傷后1周內(nèi)行手術(shù)治療。

2 手術(shù)方法 靜脈復(fù)合全身麻醉，剖胸后先行止血、肺修補或部分切除。關(guān)胸前對肋骨斷端進行固定，骨折數(shù)量多時選用隔1根先游離骨斷端，注意保護肋間神經(jīng)、血管。用骨孔尺分別在兩斷端髓腔內(nèi)擴髓，選擇合適型號可吸收肋骨釘，置入髓腔，對合兩側(cè)肋骨斷端，兩斷端用可吸收線或粗絲線牢固捆扎加固。關(guān)胸前常規(guī)置胸腔閉式引流管。

3 術(shù)后處理 根據(jù)患者病情，術(shù)后48小時內(nèi)常規(guī)行呼吸機輔助呼吸，加強生命體征的監(jiān)護和器官功能支持，嚴格控制輸液速度和晶體液量，酌情使用利尿劑、血漿或激素類藥物等;常規(guī)使用霧化吸入法、祛痰藥、解痙平喘藥等促進患者排痰，應(yīng)用抗生素預(yù)防肺部感染。

4 療效評定標準 根據(jù)文獻［3］療效評定標準，所有患者于手術(shù)后2個月左右通過胸部CT掃描檢查評定療效，分為優(yōu)、良、中、差4個等級。具體表現(xiàn)為:優(yōu):胸壁無疼痛、呼吸正常、影像學檢查示肋骨對位好、雙側(cè)胸廓對稱;良:胸壁無疼痛、呼吸正常、影像學檢查示肋骨對位較好、雙側(cè)胸廓基本對稱;中:胸壁略有疼痛、影像學檢查示少數(shù)肋骨對位差，但移位＜3mm，胸廓稍有塌陷或不對稱;差:胸壁疼痛、＞3mm的肋骨對位移位。

5 結(jié)果 本組29例均治愈出院。單側(cè)手術(shù)27例，雙側(cè)手術(shù)2例。術(shù)后住院時間為12～42天，平均25．4天。28例術(shù)后12小時內(nèi)均順利停機拔除氣管插管;1例因呼吸功能差合并肺部感染，不能脫機，行氣管切開，配合使用敏感抗生素，7天后順利脫機。29例中，出現(xiàn)肺部感染6例，肺不張1例，傷口感染3例。術(shù)后6個月隨訪，X線片示骨折愈合良好，無一例出現(xiàn)胸廓畸形。有5例存在傷口前端疼痛，能忍受。根據(jù)胸壁有無疼痛、呼吸是否正常、X線骨折斷端對合情況等療效評價標準評定:優(yōu)20例，良5例，中4例;優(yōu)良率 86．2%。

討 論

多根多處肋骨骨折常導(dǎo)致浮動胸壁，引起嚴重的呼吸、循環(huán)功能障礙，增加胸部損傷的死亡率。既往寬膠布固定、胸帶加壓固定、胸壁巾鉗牽引固定、氣管插管呼吸機正壓通氣等方法，有一定的療效，但這些方法限制了患者的呼吸運動，臥床時間長，增加肺部感染、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生率。近年來，連枷胸內(nèi)固定治療已有較多成功報道，且手術(shù)更趨簡便和微創(chuàng)化。多數(shù)學者認為手術(shù)內(nèi)固定在減少連枷胸的機械通氣時間、ICU時間和減少由于機械通氣而導(dǎo)致的并發(fā)癥等方面有明顯作用［4］。

我們的經(jīng)驗表明，對多根多處肋骨骨折行內(nèi)固定治療應(yīng)有一定的適應(yīng)證:(1)伴血氣胸或肺挫裂傷需開胸探查者;(2)浮動胸壁＞3cm或者雙側(cè)連枷胸患者;(3)中青年體力勞動者，對美觀要求較高者;(4)肋骨斷端移位明顯，患者疼痛明顯。應(yīng)該注意，不是所有多根多處肋骨骨折病例均適合行內(nèi)固定治療，只有術(shù)前對患者肺功能進行充分評估，患者才能從手術(shù)中受益。

可吸收肋骨釘治療多發(fā)肋骨骨折療效確切，手術(shù)操作簡單，骨折對合好，不需二次手術(shù)取出內(nèi)固定，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

［1］王亦璁．骨關(guān)節(jié)損傷［M］．3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:710．

［2］王智江，陳維，尤倫山．可吸收肋骨釘治療多發(fā)性肋骨骨折31例［J］．浙江實用醫(yī)學，2010，15(4):290 －291．

［3］彭利平，劉麗華．肋骨釘內(nèi)固定治療多發(fā)肋骨骨折18例［J］．福建中醫(yī)藥，2006，37(5):25．

［4］費軍，余洪俊，蔣耀光，等．連枷胸手術(shù)內(nèi)固定器械的選擇和意義［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2003，4(5):310 －313．