李維鴻（荊門市第二人民醫(yī)院泌尿外科，湖北 荊門448000）

輸尿管鈥激光碎石以其創(chuàng)傷小，碎石效果好，術(shù)后患者恢復(fù)快，住院時間短等優(yōu)點被廣大泌尿外科醫(yī)生運用，但亦存在輸尿管炎性狹窄、結(jié)石移位、感染、出血，甚至輸尿管穿孔、輸尿管撕脫套疊、腎臟破裂等嚴重并發(fā)癥，其中腎臟破裂為極其罕見的并發(fā)癥?，F(xiàn)將我院收治的輸尿管鈥激光碎石致患側(cè)腎臟破裂1例報道如下。

1 病 例

患者，女性，48歲。因右側(cè)腰腹部脹痛3月入院，入院查體：體溫36.2℃，脈搏74次／min，呼吸20次／min，血壓120／70mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，表情自然，神志清楚，鞏膜及全身皮膚粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺檢查未見明顯異常，專科情況：腹平軟，右側(cè)輸尿管走行區(qū)中段壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，右腎區(qū)叩擊痛 （＋），膀胱區(qū)無壓痛，腸鳴音正常。入院前外院行泌尿系彩超提示提示：左腎小結(jié)石，右腎中度積水，右側(cè)輸尿管上段擴張，右腎輸尿管中段結(jié)石，入院后在我院行雙腎及輸尿管C提示：右側(cè)輸尿管末端結(jié)石并右腎盂重度積水。入院后完善其它相關(guān)術(shù)前檢查均未見明顯異常，遂于入院后第3天連硬外麻下行經(jīng)尿道輸尿管鏡下右輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)，術(shù)后返回病房后，出現(xiàn)血壓進行性下降，血壓維持在80／50mmHg左右，起初考慮麻醉反應(yīng)性低血壓，予以補液，升壓等對癥處理，血壓仍不能控制在正常范圍內(nèi)，后行雙腎CT提示：右腎積血，予以輸血等保守治療效果欠佳，再次在全麻下行右腎探查，術(shù)中證實為右腎破裂，腎周陳舊性積血明顯，且破裂口為多處不規(guī)則裂口，長約1～3cm不等，予以縫扎止血效果欠佳，經(jīng)家屬同意后行右腎切除術(shù)，術(shù)后予以抗炎止血等對癥處理，術(shù)后病檢結(jié)果提示：符合腎臟破裂病理學改變，后患者病情治愈出院，術(shù)后隨訪1、3月患者無不適。

2 討 論

輸尿管鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石具有微創(chuàng)、安全、可靠、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，已成為輸尿管結(jié)石的有效治療方法。我院至2009年開展鈥激光碎石術(shù)來，已成功開展200多例輸尿管各段結(jié)石的治療均取得良好效果，此例患者術(shù)前因輸尿管下段結(jié)石導致患者腎臟重度積水，腎皮質(zhì)菲薄，但患者術(shù)前腎臟功能正常，且腎分泌造影亦可見患者腎臟顯影，手術(shù)過程中進鏡順利，結(jié)石位于輸尿管下段大小約0.9cm×0.8cm，周圍有少許炎性肉芽包裹，雖然碎石過程中結(jié)石曾上移至輸尿管中斷，但結(jié)石仍充分碎擊，碎石效果良好，且整個碎石時間為15min左右，因患者患側(cè)腎臟本身無其它病理性病變，術(shù)后患者出現(xiàn)腎臟破裂考慮和碎石過程中水壓過高及患者腎臟本身積水程度嚴重有關(guān)，所以在輸尿管鈥激光碎石過程中術(shù)者操作極為重要，輸尿管進鏡應(yīng)緩慢輕柔，防止盲目及暴力進境，水壓不亦過大，防止結(jié)石移位，如患者患者腎臟積水明顯，術(shù)前或術(shù)中行腎穿刺造瘺減壓可有效預(yù)防腎臟破裂的可能。此例并發(fā)癥的出現(xiàn)提示在輸尿管鈥激光碎石過程中水壓的控制亦是一個極其關(guān)鍵的步驟，良好的水壓控制既可清楚的顯示手術(shù)視野，又不引起結(jié)石的移位，影響碎石效果。在整個碎石過程中，進水及出水應(yīng)保持良好的循環(huán)，防止輸尿管管腔及腎臟內(nèi)壓力過高，損傷腎組織，對腎臟積水明顯的病人亦可降低腎臟破裂這一罕見并發(fā)癥的出現(xiàn)，避免醫(yī)療事故或糾紛的發(fā)生。