丁義敏,艾俊英,王瑞蓮 羅 芳,王 晶,孫 娜 長江大學臨床醫(yī)學院荊州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科,湖北荊州434000

助壯素又名棉長快,是我國農(nóng)村廣泛使用的內(nèi)吸植物生長調(diào)節(jié)劑,誤食、誤注可致死亡[1]。臨床常見經(jīng)口服造成急性中毒,現(xiàn)尚無特效解毒劑,徹底快速清除毒物是成功救治助壯素中毒患者的首要環(huán)節(jié)。雜合腎臟治療是搶救急性中毒患者的一個可靠的治療方式,它是延長、緩慢、低效、低流量的多種血液凈化技術(shù)組合[2],具有清除毒素后無毒物濃度反彈現(xiàn)象,對小、中、大分子的毒素都有清除作用,能很好地控制水電解質(zhì)平衡,糾正毒物引起的病理生理改變,持續(xù)緩慢地清除水和溶質(zhì),血漿滲透壓下降緩慢,血液動力學穩(wěn)定等優(yōu)點[3-7]。我科從2009年至2010年,在常規(guī)治療助壯素中毒患者的基礎(chǔ)上,采用雜合腎臟替代治療,效果滿意。現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我科自2009年以來收治了助壯素中毒患者5例,其中男性1例,女性4例。年齡37～73歲,平均年齡 (50.8±14.7)歲。住院天數(shù)2～9d,平均 (4.4±3.4)d。患者自口服助壯素到就診時間2～7h。服毒量在20～60ml之間。中毒癥狀為惡心、嘔吐、全身大汗、肢體乏力。5名患者中有2例患者伴有神志不清,1例處于昏睡狀,1例處于深昏迷狀,其余1例患者神志清楚。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 所有患者入院后均給予留置胃管洗胃、導(dǎo)瀉、床上洗頭、清水擦浴、口腔護理、吸氧、心電監(jiān)護、指脈氧監(jiān)護、大量補液、護肝、護胃、抗感染、能量合劑等治療。

1.2.2 雜合腎臟替代治療 (HRRT) 5例患者均在入院后1～2h內(nèi)接受HRRT治療?；颊呔捎霉伸o脈穿刺留置雙腔導(dǎo)管建立臨時血管通路,使用HRRT模式里每日持續(xù)低效透析 (SLEDD)聯(lián)合血液灌流 (HP)方式治療,2.5h后當灌流器吸附毒素飽和時用空氣回血法取掉灌流器,然后繼續(xù)SLEDD治療,每日治療6～12h。應(yīng)用德國貝朗血液透析機、貝朗高通量透析器、健帆230樹脂灌流器、貝朗血路,血液流速200ml/min、透析液流速300ml/min。本組患者凝血功能正常無出血傾向,采用普通肝素抗凝,治療中根據(jù)試管法凝血時間 (維持在30～45min左右)調(diào)整追加普通肝素量。本組2例患者因病情嚴重進行了3次HRRT治療,其余2例患者進行了2次HRRT治療,另1例進行了1次HRRT治療。

1.3 結(jié)果

本組5例患者經(jīng)HRRT治療后全部神志轉(zhuǎn)清,生命體征恢復(fù)正常,治愈出院,住院時間2～9d。

2 護 理

2.1 維持體外循環(huán)順暢

有效體外循環(huán)管路的抗凝、充足的血流量、保證管道暢通是H RRT順利進行的前提。治療前先用1瓶5%葡萄糖 (500ml)和3瓶生理鹽水 (1500ml,其中每瓶含肝素20mg)預(yù)沖血路、灌流器、透析器,再用1瓶生理鹽水 (內(nèi)含肝素20mg)閉式循環(huán)吸附20min,泵速180ml/min,15min超濾300ml水,使樹脂、透析膜充分吸附肝素。肝素首次劑量0.5～1.0mg/kg,追加劑量10～20mg/h,預(yù)期結(jié)束前1h停止追加。治療過程中密切觀察的灌流器、透析器顏色變化,動靜脈壺內(nèi)有無血凝塊,機器監(jiān)測各種壓力的變化,如動脈壓、跨膜壓逐漸升高,提示灌流器和透析器內(nèi)阻力增加,可能有凝血傾向,應(yīng)及時追加肝素。為患者翻身時穿刺肢體腹股溝及腘窩禁止彎曲,防止導(dǎo)管貼壁保證血流量充足。治療中妥善固定血路管,防止打折扭曲,保持管道暢通。

2.2 密切觀察病情變化,預(yù)防不良反應(yīng)

治療期間,患者血液引出體外,同時由于灌流器、透析器的生物相容性和使用無糖透析液等因素,容易發(fā)生過敏、低血壓、低血糖等不良反應(yīng)。應(yīng)密切觀察患者面色、神志、生命體征等,實施專人護理,持續(xù)心電監(jiān)護、血氧監(jiān)護,持續(xù)低流量吸氧,每30min測一次血壓,正確記錄24h液體出入量,根據(jù)患者尿量、需輸入液體量調(diào)整超濾量。治療前患者血壓偏低時用706代血漿預(yù)沖管路,以排除管路中肝素液,在同時連接患者股靜脈置管動靜端將706代血漿回入體內(nèi)開始治療,盡量減少體外循環(huán)對血壓影響。治療中密切觀察患者有無打哈欠、面色蒼白、出冷汗、脈搏細速等低血壓癥狀,本組有1例患者在治療中發(fā)生低血壓,經(jīng)降低超濾速度、減慢泵速、輸注生理鹽水、706代血漿等措施后,患者血壓回升。治療前靜推地塞米松預(yù)防過敏反應(yīng),治療中觀察患者有無皮疹、皮膚瘙癢、寒戰(zhàn)、高熱等過敏癥狀,本組患者未發(fā)生過敏反應(yīng)。患者治療前測血糖,治療中每2h測1次血糖,并用葡萄糖溶液靜滴治療以預(yù)防低血糖。密切觀察患者有無皮膚出汗、心悸、手抖、血壓升高、脈率加快等低血糖癥狀,及時發(fā)現(xiàn)及時處理。本組有1例患者在治療中發(fā)生低血糖,用50%葡萄糖靜推后血糖回升。

2.3 預(yù)防感染

因患者病情危重,而股靜脈置管很容易成為感染源。盡量將患者放置在單人房間,做好病房空氣、地面消毒工作,嚴格無菌操作,插管處每日消毒換藥1次,同時觀察有無紅腫、滲液現(xiàn)象,并保持局部清潔干燥,密切注意體溫變化。按醫(yī)囑正確及時應(yīng)用抗生素,對分子量小易被透析清除的藥物,要及時調(diào)整劑量及給藥時間,以保證藥物在血液中的有效濃度。本組患者無插管處感染,體溫正常。

2.4 心理護理

本組患者都因各種糾紛致悲觀而服毒,患者清醒后,要和藹對待患者,多與之交流,針對不同心理狀態(tài),實施有效語言安慰,消除不良情緒。用通俗易懂話語解釋治療方法及效果,使患者配合治療。

[1]王秀千,姬慶文.助壯素中毒二例報告[J].山東醫(yī)藥,1987(11):8.

[2]王質(zhì)剛.雜合腎臟替代概念及發(fā)展前景[J].中國血液凈化,2009,8(12):8-10.

[3]Lund B,Seifert S A,Mayersohn M.Efficacy of sustained low-efficiency dialysis in the treatment of salicylate toxicity[J].Nephrol Dial Transplant,2005,20(7):1483-1484.

[4]Khan E,Huggan P,Celi L.Sustained low-efficiency dialysis with filtration(SLED-f)in the management of acute sodium valproate intoxication[J].Hemodial Int,2008,12(2):211-214.

[5]Fiaccadori E,Maggiore U,Parenti E,et al.Sustained low-efficiency dialysis(SLED)for acute lithium intoxication[J].NDT Plus,2008,1(5):329-332.

[6]Baldwin I,Bellomo R,Naka T,et al.A pilot randomized controlled comparison of extended daily dialysis with filtration and continuous venovenous hemofiltration:fluid removal and hemodynamics[J].Int J Artif Organs,2007,30(12):1083-1089.

[7]Kumar N,Ahlawat R S.Ex tended daily dialysis in acute renal failure:a new therapeutic approach[J].Iran J Kidney Dis,2007,1(2):63-72.