李衛(wèi)欣,王文春

（大理學(xué)院附屬醫(yī)院,云南大理 671000)

循證護(hù)理在嚴(yán)重?zé)齻箢A(yù)防下肢靜脈血栓中的應(yīng)用

李衛(wèi)欣,王文春

（大理學(xué)院附屬醫(yī)院,云南大理 671000)

目的：探討嚴(yán)重?zé)齻箢A(yù)防下肢靜脈血栓病人的最佳護(hù)理方法。方法：運(yùn)用循證護(hù)理方法解決嚴(yán)重?zé)齻箢A(yù)防下肢靜脈血栓中的病人存在的護(hù)理問題。結(jié)果：72例嚴(yán)重?zé)齻∪讼轮o脈血栓并發(fā)癥明顯下降。結(jié)論：運(yùn)用循證方法護(hù)理嚴(yán)重?zé)齻箢A(yù)防下肢靜脈血栓中的病人,能促使護(hù)士去尋找具有科學(xué)依據(jù)的護(hù)理方法,更體現(xiàn)了以病人為中心的整體護(hù)理理念,提高了護(hù)理質(zhì)量及病人的滿意度。

循證護(hù)理；燒傷；血栓

循證護(hù)理（evidence-based nursing，EBN）又稱實(shí)證護(hù)理，1991年由加拿大McMaster大學(xué)Alba Dice-so教授提出〔1〕。循證護(hù)理是指慎重、準(zhǔn)確、明智的應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好的研究證據(jù)〔2〕。首先樹立循證護(hù)理觀念，懂得循證護(hù)理是一種觀念、一種思路，而不是簡單的方式、方法。是順應(yīng)循證醫(yī)學(xué)而產(chǎn)生的新的護(hù)理工作理念。我科在2002年至2010年將循證護(hù)理應(yīng)用于72例嚴(yán)重?zé)齻笊铎o脈血栓患者的預(yù)防，收到了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選取2002年3月至2010年3月入住我科的72例燒傷患者，其中男68例，女4例，年齡3～45歲；燒傷面積均>50%。燒傷原因：火焰燒傷12例，熱液燙傷6例，瓦斯爆炸傷56例。其中17例有合并吸入性損傷和下肢骨折；所有患者都有雙下肢燒傷，6例血栓患者發(fā)生在燒傷的后期。血栓診斷依據(jù)臨床癥狀、體征和彩色多譜勒血流顯像技術(shù)。6例患者均采用抗凝、溶栓、降低血液粘稠度、熱敷、臥床休息等綜合治療。

2 方法

燒傷后患者長期臥床，無肌力運(yùn)動，靜脈血流緩慢〔3〕；在診療高峰期反復(fù)的靜脈穿刺抽血檢查、輸液及深靜脈插管對血管內(nèi)膜也有一定損傷〔4〕；創(chuàng)面水份丟失多，長期輸入各種高滲液體而促使下肢深靜脈血栓形成，通過循證護(hù)理，確立護(hù)理問題，尋求最佳護(hù)理依據(jù)。

3 護(hù)理干預(yù)

3.1用藥注意事項(xiàng)本組6例下肢深靜脈血栓（DVT）確診后，在患肢足背靜脈泵入生理鹽水50 mL+尿激酶60萬U，泵入前注意用彈力繃帶包扎患肢，以促進(jìn)藥液直達(dá)患處。同時靜脈注射肝素、葛根素、丹參等藥物，其輸液靜脈盡量選擇在健側(cè)，避免深靜脈插管，如不可避免，則盡量采取鎖骨下靜脈穿刺，且時間不宜過長。在診療高峰期，應(yīng)配備一個淺靜脈留置針管，專供抽血檢查用，以避免因頻繁行股靜脈穿刺抽血而形成深靜脈血栓〔5〕。同時避免在同一部位、同一靜脈反復(fù)穿刺，嚴(yán)格無菌操作防止靜脈炎的發(fā)生〔6〕。嚴(yán)禁在患肢行靜脈穿刺，盡可能選擇上肢靜脈輸液并爭取一針見血。同時口服華法林及臍周皮下注射低分子肝素鈣（鈉），可迅速、安全、有效地達(dá)到穩(wěn)定的抗凝效果，且不增加出血的發(fā)生。于服用華法林后第3、4、5、8天早晨空腹抽取靜脈血測定凝血酶原時間（PT）及國際化標(biāo)準(zhǔn)比值（INR），根據(jù)個人情況調(diào)整藥量直到INR達(dá)到并穩(wěn)定于2.0～3.0的目標(biāo)值之間。對于DVT治療前3 d可不監(jiān)測INR，以減少抽血次數(shù)，增加患者依從性，降低治療費(fèi)用〔7〕。

3.2康復(fù)訓(xùn)練①DVT的癥狀隱蔽，腓腸肌隱痛常被創(chuàng)面所掩蓋，甚至血栓蔓延至主干靜脈時，才表現(xiàn)患肢疼痛腫脹、壓痛。根據(jù)患者傷肢情況，功能鍛煉應(yīng)采取循序漸進(jìn)，燒傷后24 h內(nèi)由于創(chuàng)面處滲液較多，首先是足背屈伸運(yùn)動及足踝主、被動運(yùn)動、挺腿使股四頭肌等長收縮及小腿肌肉收縮，3次/d，15~30 min/次〔8〕，逐漸過渡到下床活動，以促進(jìn)下肢靜脈血液回流。②患者臥床期間生活不能自理，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助患者取正確舒適的體位，使用翻身床時俯臥位時間不宜過長，平臥時抬高患肢有利于雙下肢靜脈回流。

3.3應(yīng)用分級壓力襪/漸進(jìn)式彈力繃帶根據(jù)患者的嚴(yán)重程度選擇不同彈性、不同壓力梯度的彈力襪。高?；颊咝g(shù)中就開始使用彈力襪，但需要在專業(yè)護(hù)理人員的指導(dǎo)下進(jìn)行使用。穿壓力襪的患者應(yīng)同時輔以適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動,以增加腓腸肌泵的作用，并定期測量小腿周徑，密切觀察肢端血循環(huán)。壓力襪一般每6個月更換1次。

3.4健康教育燒傷、爆炸傷不僅對人的身體造成傷害,而且對心理帶來極大的創(chuàng)傷。本組患者由于普遍存在恐懼心理，有的病人不敢面對肢體殘缺的現(xiàn)實(shí),沉默悲觀。護(hù)理人員多與病人交流,做到言語溫和,態(tài)度誠懇,操作輕柔,耐心解釋、勸慰、疏導(dǎo)，做好健康教育,在治療中出現(xiàn)的結(jié)果如實(shí)告訴病人,激發(fā)其應(yīng)對疾病的信心〔9〕?；颊卟l(fā)下肢靜脈血栓時首先向其講解下肢深靜脈血栓發(fā)生的原因及后果,使患者及家屬積極配合。再次講解早期功能鍛煉的重要性,指導(dǎo)正確的活動方法。同時勸導(dǎo)患者戒煙,避免尼古丁刺激引起血管收縮。合理飲食,保持大便通暢,以防止便秘增加腹壓影響下肢靜脈回流〔10-11〕。指導(dǎo)患者長期口服抗凝藥，定期監(jiān)測凝血功能，注意觀察是否有出血傾向，如皮膚黏膜有無出血斑、流鼻血、經(jīng)量曾多、創(chuàng)面滲血及胃腸道、尿道、穿刺點(diǎn)、關(guān)節(jié)以及顱內(nèi)有無出血癥狀。長期使用梯度彈力襪并定期更換，下肢局部發(fā)生創(chuàng)傷避免盲目進(jìn)行自我處理,尤其避免應(yīng)用可能致敏的藥劑〔12〕。靜脈血栓急性期禁止局部按摩及下床活動，以防栓子脫落，導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生。平臥時抬高患肢并高于心臟水平10～20 cm〔13〕。

4 討論

EBN拓寬了護(hù)理人員的知識面,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),潛移默化中提高了護(hù)理人員自身的綜合素質(zhì)，拓展了護(hù)理人員更多的理性思維,尋求更廣的科學(xué)依據(jù)，使所制定的護(hù)理計劃更具有針對性。增強(qiáng)了護(hù)理的干預(yù)能力,以保證護(hù)理工作在嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的軌跡上運(yùn)轉(zhuǎn)。通過EBN本組72例患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率比往年明顯下降，僅有6例發(fā)生，明顯低于我科往年同期的發(fā)生率，無1例發(fā)生下肢壞死及肺栓塞。EBN所制定的護(hù)理措施,貼近患者使患者從內(nèi)心主動適從,以積極的態(tài)度,自覺進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，明顯提高醫(yī)療質(zhì)量,減少燒傷后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，同時,EBN的開展,為護(hù)士的學(xué)習(xí)、工作提出了高標(biāo)準(zhǔn)、高要求,指明了現(xiàn)代護(hù)理人才培養(yǎng)的方向。患者在康復(fù)期間,家屬是重要的支持者，所以對家屬進(jìn)行有針對性的健康教育,強(qiáng)化家屬對疾病的理解和照護(hù)能力,這對于提高病人治療的依從性尤其重要。

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（責(zé)任編輯 董 杰）

EBN in the Prevention of the Application of Deep Vein Thrombosis after Severe Burns

LI Weixin，WANG Wenchun
（Affiliated Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To explore the best care method to prevent the deep vein thrombosis of lower limbs of the severe burned patients.Methods: The evidence based nursing was used to solve the problem of how to care and prevent the deep vein thrombosis of lower limbs of severe burned patients.Results：72 cases of patients who had suffered severe burn were detected.And their complication's morbidity of deep vein thrombosis of lower limbs was obviously descended.Conclusion：Using evidence based nursing to care the patients who had suffered severe burn and had the risk of developing the deep vein thrombosis of lower limbs could urge the nurses to find the more scientific way of nursing,and the nursing quality and the patient satisfaction could be increased,this also reflected the idea of holistic nursing concept which was patient-centered.

Evidence-based;care;Burn

R473.6

B

1672-2345（2011）12-0079-03

2011-10-17

李衛(wèi)欣，主管護(hù)師，主要從事外科護(hù)理研究.