譚云波，李克志，石洪波，管云飛，何 舉，和紅陽(yáng)，虎文軍

（大理學(xué)院附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)8例臨床分析

譚云波，李克志，石洪波，管云飛，何 舉，和紅陽(yáng)，虎文軍

（大理學(xué)院附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

目的：探討腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)方法的可行性。方法：通過(guò)對(duì)我院2011年6月至2011年9月間8例結(jié)直腸癌患者施行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，分析總結(jié)其臨床療效。結(jié)果：所有病例手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時(shí)間250 min，術(shù)中平均出血量250 mL,術(shù)后48～96 h腸功能恢復(fù)，術(shù)后住院12～15 d，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)死亡病例。結(jié)論：腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)安全、可行，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，療效滿意。

結(jié)直腸癌；腹腔鏡；根治術(shù)

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，傳統(tǒng)的治療方式以開(kāi)腹手術(shù)治療為主，手術(shù)創(chuàng)傷較大，病人恢復(fù)較慢，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，我院自2011年6月至2011年9月間共施行了8例腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例共8例，其中男性5例，女性3例，年齡32～64歲，平均年齡49.1歲，病程半年至3年不等，術(shù)前均行結(jié)直腸鏡顯示腫瘤距肛緣約4～18 cm，腫瘤直徑3～5 cm，乙狀結(jié)腸癌1例，直腸癌7例，取材病理報(bào)告提示腺癌7例，上皮內(nèi)瘤變1例。所有患者術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)明顯手術(shù)禁忌癥。腹盆腔CT檢查未發(fā)現(xiàn)有腹腔內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移，腫瘤侵犯周?chē)M織不甚明顯，淋巴結(jié)無(wú)腫大。

1.2 手術(shù)方式 所有患者均行氣管內(nèi)插管麻醉，取膀胱截石位，頭低腳高，右傾15°，右足放低便于操作。消毒鋪巾，于臍下作一橫行切口，穿刺建立人工氣腹，壓力維持在13～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之間，用10 mm的Trocar穿刺進(jìn)入腹腔，置入30°腹腔鏡，再于左右中下腹部腹直肌外緣對(duì)稱(chēng)分別戳孔兩個(gè)，其中右下腹戳孔12 mm作為主操作孔，其余三孔直徑5 mm，先行全腹腔探查，明確有無(wú)臟器轉(zhuǎn)移及腹膜種植，腫瘤是否侵犯腸壁及腹盆腔淋巴結(jié)腫大情況。女性患者行子宮懸吊。應(yīng)用超聲刀打開(kāi)結(jié)直腸系膜，游離直腸上動(dòng)靜脈，用可吸收鈦夾夾閉后切斷，打開(kāi)盆腹膜，游離直腸中上段，根據(jù)患者腫塊部位選擇手術(shù)方式。本組患者行Dixon手術(shù)5例，Miles手術(shù)2例，乙狀結(jié)腸及直腸上段切除1例。Dixon手術(shù)患者切除距腫塊遠(yuǎn)端約2～4 cm及包括腫塊在內(nèi)的直腸中上段，于下腹正中作一約長(zhǎng)3 cm直切口，將腫瘤拖出切除，斷端由肛門(mén)用吻合器進(jìn)行端端吻合。Miles手術(shù)患者行結(jié)直腸游離后，于結(jié)直腸交界處切斷，由會(huì)陰手術(shù)組將直腸拉下完整切除，將乙狀結(jié)腸斷端于左下腹行吻合器單管造瘺，封閉會(huì)陰切口。乙狀結(jié)腸癌患者操作同Dixon手術(shù)，切除腫塊遠(yuǎn)近端約5 cm的結(jié)直腸，斷端用吻合器進(jìn)行端端吻合。術(shù)中注意無(wú)瘤操作技術(shù)及戳孔切口的保護(hù)，術(shù)畢常規(guī)沖洗盆腔，盆底放置負(fù)壓引流，關(guān)閉腹部切口及戳孔。

2 結(jié)果

本組病例均在腹腔鏡下順利完成，手術(shù)時(shí)間210～325 min，平均250 min，術(shù)中出血約150～400 mL，平均250 mL，無(wú)死亡病例。術(shù)后病檢報(bào)告均為腺癌，DukesB期5例，DukesC1期2例，DukesC2期1例。術(shù)后48～96 h腸功能恢復(fù)，24 h拔除胃管，48 h進(jìn)食，術(shù)后第7 d行化療1次，術(shù)后住院12～15 d。所有患者目前均健在，無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征像。

3 討論

腹腔鏡應(yīng)用于結(jié)直腸癌根治術(shù)己近20年，其發(fā)展己日臻成熟，有研究表明，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的病理標(biāo)本檢查，在腫瘤切除范圍及淋巴結(jié)清掃等方面均與開(kāi)放手術(shù)無(wú)明顯差異，原則上符合腫瘤切除術(shù)的要求。隨著腹腔鏡外科技術(shù)的大量開(kāi)展，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的可行性、安全性等問(wèn)題逐步得到有力證實(shí)〔1-2〕。無(wú)論是患者術(shù)后的恢復(fù)情況和并發(fā)癥，還是機(jī)體的免疫功能，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)后短期療效不亞于甚至優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)〔3〕。優(yōu)點(diǎn)如下：①腹腔鏡下完全能夠做到上自腸系膜下血管根部的左側(cè)結(jié)腸系膜，下至盆底包括腫瘤腸管及其系膜的完整清除，清掃范圍足夠；②腹腔鏡下術(shù)者更能做到直腸癌根治要求的TME原則，由于腹腔鏡的放大作用對(duì)盆筋膜臟、壁層間隙的判斷和入路的選擇更為精準(zhǔn)，運(yùn)用超聲刀本身便是一種很好的銳性分離手段，尤其對(duì)肥胖和骨盆狹窄患者腹腔鏡可以跟進(jìn)到盆底，能獲得更佳的顯露和更充分的游離，即最大程度地保證了直腸系膜切除的完整性，借此優(yōu)勢(shì)腹腔鏡下更能完成真正意義上的TME〔4〕。李能文〔5〕研究結(jié)果顯示：腹腔鏡組較常規(guī)手術(shù)組相比具有手術(shù)的腹壁切口較小、下床活動(dòng)時(shí)問(wèn)早、術(shù)后腸粘連較少、術(shù)后恢復(fù)快、住院天數(shù)少；術(shù)中視野清楚，術(shù)中出血量較少，均在80 mL以?xún)?nèi)；術(shù)中腫瘤受擠壓少、術(shù)中減少了手對(duì)腸道的觸摸，胃腸道干擾小，免疫功能受影響小、并發(fā)癥少及術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)。

我們觀察發(fā)現(xiàn)，本組病例之所以能夠順利完成，取得滿意的效果，關(guān)鍵在于術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行有效的病情評(píng)估，準(zhǔn)確對(duì)腫瘤定位，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，做到心中有數(shù)，術(shù)中助手與術(shù)者積極有效配合，找準(zhǔn)解剖層次，進(jìn)行熟練、精細(xì)操作，有的放矢，有效的戳孔及手術(shù)切口保護(hù)，避免腫瘤組織接觸等。本組病例術(shù)后住院時(shí)間短，近期效果滿意，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。由于我院開(kāi)展腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)，從手術(shù)時(shí)間上看與開(kāi)腹手術(shù)相比并不占優(yōu)勢(shì)，但腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)卻是開(kāi)腹手術(shù)不能比擬的。

總之，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，其視野更加清楚、開(kāi)闊，組織間隙清晰可辨，可以對(duì)盆腔盲區(qū)進(jìn)行更為方便的操作，可對(duì)腹腔進(jìn)行全方位探查，最大限度保留盆腔自主神經(jīng)，超聲刀等的應(yīng)用可以有效進(jìn)行止血等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用前景廣闊，近年來(lái)已逐漸被越來(lái)越多的外科醫(yī)生及患者所認(rèn)可。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組將腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治術(shù)列為結(jié)直腸癌根治術(shù)中可選擇的術(shù)式之一〔6〕。隨著技術(shù)的發(fā)展及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，相信在不久的將來(lái)，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)技術(shù)將不斷成熟，可能成為結(jié)直腸癌手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)〔7〕。

〔1〕牟一平，楊鵬，嚴(yán)加費(fèi),等.腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床療效評(píng)估〔J〕.中華外科雜志，2006，44（9）：581-583.

〔2〕Nelson H，Sargent D,Wieand HS，et al.A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cance〔rJ〕.N Engl J Med，2004，350（20）：2050-2059.

〔3〕王今，金嵐，于宏志.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)246例〔J〕.中華消化外科雜志，2008，7（3）：221.

〔4〕李國(guó)新，梁耀澤.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)應(yīng)用及其評(píng)價(jià)〔J〕.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2010，30（3）：186.

〔5〕李能文.腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)32例臨床觀察〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9（18）：76.

〔6〕中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組，腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治手術(shù)操作指南〔J〕.2006版.外科理論與實(shí)踐，2006，11（5）：462-464.

〔7〕Benhidjeb T，Anders S，Schicke B.Laparoscopic resection for rectal cancer：outcomes in 194 patients and review of the literature〔J〕.Surgical endoscopy，2005,19（6）：757-766.

Clinical Analysis of Laparoscopic Radical Operation for Colorectal Cancer:A Report of 8 Cases

TAN Yunbo,LI Kezhi,SHI Hongbo,GUAN Yunfei,HE Ju,HE Hongyong,HU Wenjun
（Affiliated Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To explore the feasibility of laparoscopic colorectal cancer radical operation.Methods:The clinical documents of 8 patients who underwent laparoscopic colorectal carcinoma radical operation from June 2004 to September 2009 in the Affiliated Hospital of Dali University were retrospectively analyzed.Results:Colorectal cancer radical surgery under laparoscopy was successful in all patients without complication nor death.The average operative time was 250 min,median intraoperative bleeding was 250 mL,bowel function recover time was 48 to 96 hours,hospitalization time was 12 to 15 days.Conclusion:Laparoscopic colorectal radical surgery is safe and feasible,with small intraoperative bleeding,faster recovery and satisfied curative effect.

colorectal cancer;laparoscopic;radical operation

R656［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B［文章編號(hào)］1672-2345（2011）12-0060-02

2011-10-24

譚云波，教授，主要從事肝膽外科研究.

（責(zé)任編輯 董 杰）