陳浩剛 姜鳳蘭 代少華 羅海娟 陳藝英 王如強(qiáng)

廣東省高要市人民醫(yī)院心電圖室，廣東 高要 526040

期前收縮是指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出的激動，是臨床上最常見的心律失常。室性期前收縮與室上性期前收縮（房性和交界性期前收縮）伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)均可出現(xiàn)期前寬QRS波群。兩者是發(fā)生機(jī)制及治療原則均不相同的兩種心律失常，明確診斷有重要的臨床意義。2008年Verekei等[1]提出aVR導(dǎo)聯(lián)法，認(rèn)為其準(zhǔn)確率、特異性、靈敏性均高于Brugada四步法。本研究回顧性分析已確診的竇性心律伴期前寬QRS波72例，對其aVR導(dǎo)聯(lián)的心電圖變化及Vi/Vt比值進(jìn)行分析，以期為竇性心律伴期前寬QRS波鑒別診斷提供快速、簡便、準(zhǔn)確的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005～2010年筆者所在醫(yī)院住院確診的竇性心律伴期前寬QRS波心電圖72例，年齡43～85歲。男51例，女21例，平均年齡（65.41±17.41）歲。其中冠心病36例；原發(fā)性高血壓15例；風(fēng)濕性心臟病12例；甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病5例；無明顯器質(zhì)性心臟2例；慢性支氣管炎2例。其中室性早搏45例；室上性早搏伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)27例。

1.2 方法

采用美高儀心電工作站12導(dǎo)聯(lián)心電圖同步描記，按以下步驟鑒別室性早搏與室上性早搏伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)：①aVR呈R型；②aVR初始r波或q波＞40 ms；③初始負(fù)相、主波向下的QRS波群下降支出現(xiàn)挫折；④vi/vt比值：測量vi、vt值必須選擇QRS波群起點(diǎn)與終點(diǎn)清晰可認(rèn)的，呈雙相或多相波的導(dǎo)聯(lián)，其R波要高，S波又深的導(dǎo)聯(lián)。以選擇胸導(dǎo)聯(lián)為主，多選用V3導(dǎo)聯(lián)，其次為V5，再次之為V2，個別也可選用肢體導(dǎo)聯(lián)。從QRS波始點(diǎn)后移40 ms處測量其電壓絕對值為vi，從QRS波終點(diǎn)前移40 ms處測量其電壓絕對值為Vt見圖1。Vi/Vt＞l為室上性激動，Vi/Vt≤1為室性激動[2]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

圖1 Vi/Vt比值測量方法

45例室性期前收縮患者中13例aVR導(dǎo)聯(lián)初始為R波；aVR導(dǎo)聯(lián)初始r波或q波＞40 ms 5例；QRS負(fù)向波起始有挫折7例；Vi/Vi≤1為20例，室上性期前收縮伴室內(nèi)差傳中無一例aVR導(dǎo)聯(lián)初始為R波。應(yīng)用aVR導(dǎo)聯(lián)及Vi/Vt比值診斷45例室性期前收縮陽性指標(biāo)有43例，27例室上性期前收縮伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)陽性指標(biāo)只有8例，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 avr導(dǎo)聯(lián)及Vi/Vt比值鑒別期前寬QRS波群[n（%）]

3 討論

室性期前收縮起源于左、右心室及室間隔部位，可引起心室除極程序改變并通過心室肌傳導(dǎo)，故時間延長，出現(xiàn)寬人畸形的QRS波群及T波倒置；室上性期前收縮（房性和交界性期前收縮）伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)是室上性激動下傳時一側(cè)束支或分支處于相對不應(yīng)期，則可引起室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，出現(xiàn)QRS波形態(tài)改變，有時也呈寬大畸形，時限常＞0.12 s[3]。

正常時，aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波群多以Q波起始，形成Qs或Qr型。其心室除極的主體向量指向左下方（心電軸0°～90°），少數(shù)情況出現(xiàn)起始r波時也不會形成初始R波。因此竇性心律或室上性期前收縮并室內(nèi)差異傳導(dǎo)時，aVR導(dǎo)聯(lián)不可能出現(xiàn)起始R波，借此可鑒別室上性期前收縮伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)和室性期前收縮[4]。本研究avR呈R型13例，全部為室性期前收縮，室上性早搏伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)無一例。在正常情況下，aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波起始除極向量多數(shù)背向探查電極，僅在少數(shù)正常變異或伴下壁心肌梗死時才有起始r波而形成rs型RS波，束支傳導(dǎo)阻滯時，盡管QRS波時限增寬，但起始除極向量r波的時限＜40 ms。相反，當(dāng)室性期前收縮時，QRS波起始r或q波＞40 ms，說明室性激動的起始除極緩慢，使起始40 ms的心室除極速率低。當(dāng)aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波主波為QS波型時，起始部有頓挫者為室性期前收縮，即當(dāng)室性期前收縮時aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波可表現(xiàn)為QS波型，而室上性期前收縮并室內(nèi)差異傳導(dǎo)時也能表現(xiàn)為QS波[4]，本研究aVR初始呈r型或q波＞40 ms者6例，診斷室性期前收縮5例，室上性期前收縮并室內(nèi)差異傳導(dǎo)1例。在通常情況下室上性期前收縮并室內(nèi)差異傳導(dǎo)先在希氏束及希浦系統(tǒng)中快速傳導(dǎo)最后到達(dá)心室肌細(xì)胞，其心室除極基本模式為先快后慢，而室性期限前收縮的心室肌除極模式與上相反，表現(xiàn)先慢后快，這種心室除極的特點(diǎn)在QRS波上表現(xiàn)為起始部分存在頓挫[5]。本研究主波向下的QRS波群下降肢出現(xiàn)頓挫者9例，診斷室性激動7例，診斷室上性早搏伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)2例。心室初始（正計40 ms）與終末（倒汁40 ms）除極速度之比稱之為Vi/Vt比值。心室除極過程要經(jīng)希一浦系統(tǒng)和心室肌細(xì)胞，前者除極速率約是后者的8～10倍，這是Vi/Vt比值的電生理基礎(chǔ)。室上性激動其心室激動的初始順序是通過希-浦系統(tǒng)正常進(jìn)行的，故除極速度較快，Vi值大；相反，起源于心室任何部位的激動，其心室的除極順序都不可能與沿希一浦系統(tǒng)下傳的室上性激動的心室除極順序相同[6]。室性激動初始除極通過心室肌傳導(dǎo)，除極速度較慢，Vi值??；而當(dāng)心室肌除極逆向達(dá)到正常希-浦系統(tǒng)，傳導(dǎo)速度變快，Vt值大，因此Vi/Vt比值≤1[7]。本研究在室性期前收縮45例中，用aVR導(dǎo)聯(lián)及Vi/Vt比值診斷43例，正確率95.56%，室上性期前收縮并室內(nèi)差異傳27例陽性指標(biāo)只有8例。兩者比較差異有有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

總之，應(yīng)用aVR導(dǎo)聯(lián)及Vi/Vt比值鑒別診斷竇性心律伴期前寬QRS波，優(yōu)于常用傳統(tǒng)鑒別方法，即快捷易記、省時且用途廣泛、特異性強(qiáng)、有較高的臨床應(yīng)用價值。

[1]Vereckei A,Dumy G,Szénási G,et a1.New algorithm Using leada VR for differential of wide QRS complex tachycardia[J].Heart Rhythm，2008，5（5）：89-98.

[2]郭繼紅.寬QRS波心動過速鑒別診斷新流程[J].臨床心電學(xué)雜志，2009，18（6）：457-469.

[3]林麗萍，王荷特，潘炳林 等.Vi/Vt比值在期前寬QRS波心電圖中的應(yīng)用價值[J].浙江醫(yī)學(xué)，2010，32（12）：1859-1860.

[4]徐韜，崔勇.aVR導(dǎo)聯(lián)法在心房顫動伴寬QRS波鑒別診斷中的臨床應(yīng)用價值 [J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報，2011，32（2）：166-167.

[5]林麗萍，王荷特，潘炳林.Vereckei新四步法在房顫伴寬QRS波群中的鑒別診斷意義[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（18）：3379-3380.

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[7]陳琪 .Vi/Vt比值 [J].臨床心電學(xué)雜志，2007，12（6）：477.