張余

國際視窗

哈佛大學(xué)麻省總醫(yī)院學(xué)習(xí)見聞

張余

骨科；見聞

受廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院派遣，本人有幸于2010年6月5日—8月30日在美國波士頓哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬麻省總院（Massachusetts General Hospital/Havard Medical School，MGH/HMS）參觀學(xué)習(xí)（圖1），收獲良多。

1 麻省總院及其骨科、生物工程實驗室

麻省總院始建于1811年，距今已有兩百年的歷史，是美國新英格蘭地區(qū)最古老、最大的醫(yī)院，2009年被《美國新聞世界報道》列為全美第三大醫(yī)院。該院現(xiàn)有病床900張，2008年醫(yī)療指標(biāo)為：住院47 000人次，門診150萬人次，急診病人83 000人次，手術(shù)37 000臺次，新生嬰兒3 700例。該院在癌癥、消化系統(tǒng)疾病、心臟疾病診療以及器官移植、血管活性藥物研究等方面居世界領(lǐng)先地位；其骨科、神經(jīng)內(nèi)/外科、風(fēng)濕病科、腫瘤中心、心內(nèi)科、腎內(nèi)科、消化病科、呼吸科、小兒科等14個專科排名全美前十。該院曾有7位諾貝爾獎獲得者，每年獲得5.5億美元的科研經(jīng)費。教學(xué)方面，該院是HMS最悠久、最大的教學(xué)醫(yī)院，教學(xué)制度完善，師資力量雄厚，美國大約20%的骨科主任來自該院。

圖1 筆者在麻省總醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)的照片

麻省總院骨科是美國第一個骨科專業(yè)科室，2009年《美國新聞世界報道》中專科排名全美前三。該科細(xì)分為關(guān)節(jié)鏡科、手和上肢外科、足踝外科、足病科、脊柱科、骨腫瘤科、肩關(guān)節(jié)科、運動醫(yī)學(xué)中心、創(chuàng)傷骨科、兒童骨科等臨床科室以及生物工程實驗室、骨腫瘤實驗室、Harris生物材料和關(guān)節(jié)矯形技術(shù)實驗室等多個實驗室。每年手術(shù)1萬余臺，醫(yī)療收入超過5億美元，撰寫SCI科技論文100篇以上。

骨科生物工程實驗室創(chuàng)建于1998年4月15日，以機器人模擬技術(shù)及雙向X線影像系統(tǒng)對肢體在體運動狀況的研究為主要特色，每年發(fā)表高質(zhì)量論文20篇左右，科研經(jīng)費100萬美元以上。

2 醫(yī)教研工作

2.1 醫(yī)療工作

在這里，醫(yī)務(wù)人員水平一流，醫(yī)療設(shè)備先進，技術(shù)成熟，制度嚴(yán)格，“以病人為中心”的理念貫穿于醫(yī)療工作的各個環(huán)節(jié)，成為每個醫(yī)務(wù)人員自覺恪守的行為準(zhǔn)則。

2.1.1 骨科及其他外科門診

主要分為就診預(yù)約、就診、就診后處理及入院準(zhǔn)備三大部分。

（1）預(yù)約。

美國病人就醫(yī)程序化，除了急診以外全部需要預(yù)約，沒有預(yù)約幾乎不能就診，要求嚴(yán)格。門診醫(yī)生的組成大部分是住院醫(yī)生或Fellow（是成為?？漆t(yī)生前的一種培訓(xùn)名稱）。一般疾病需要提前一周預(yù)約，電話或網(wǎng)上預(yù)約均可（圖2即為門診登記臺），非常方便，節(jié)省了病人和醫(yī)生的時間。預(yù)約時相關(guān)人員會判斷是否符合就診條件（如是否符合保險公司要求等），然后直接在網(wǎng)絡(luò)上調(diào)出既往就診檔案和信息，或建立新的檔案（包括家庭信息、轉(zhuǎn)診醫(yī)生、一般情況、病史、過敏信息等），最后安排就診時間。

符合急診條件的疾病可在急診科就診，急診科有10余輛救護車，設(shè)有專門的停車場，有保安協(xié)助疏導(dǎo)人流、搬運病人等。病人掛號費一般在50～100美元，所有治療都只是按照急癥的一般處理原則進行處理。比如一位因左足刀傷導(dǎo)致開放性骨折伴肌腱斷裂的患者，在急診科就診時經(jīng)過相關(guān)檢查，僅給予清創(chuàng)、石膏固定，囑門診復(fù)查，通過預(yù)約3個月后才由專科醫(yī)生進行?？铺幚?。

（2）就診。

門診醫(yī)生預(yù)先在自己的信息平臺上就能夠了解有關(guān)門診預(yù)約病人的就診數(shù)量、時間、順序及基本信息，門診設(shè)置有醫(yī)生辦公室、秘書辦公室、門診護士辦公室以及多個檢查室（圖3），檢查室內(nèi)設(shè)有可調(diào)節(jié)檢查床、手術(shù)燈、一次性換藥器械、醫(yī)生工作信息平臺（圖4）。門診病人排隊，按預(yù)約順序分別進入檢查室等候醫(yī)生檢查。檢查室只允許門診護士、門診醫(yī)生、實習(xí)醫(yī)生或經(jīng)病人和醫(yī)生允許的進修學(xué)習(xí)人員進入，總數(shù)一般不超過3個人。他們特別尊重個人隱私，未經(jīng)病人允許絕不會擅自進入，否則會有被起訴的風(fēng)險。沒有取得資格的訪問學(xué)者不得與病人交談、也不能接觸病人。而美國醫(yī)生與病人的溝通方式非常好，包括疾病、體育、藝術(shù)等等都可以是交談的內(nèi)容，使病人感覺不像在就診，而像是在交朋友，相互之間的信任和友好發(fā)自內(nèi)心，病人倍感親切，整個就診過程自然、和諧、流暢。

（3）就診后處理及院前或術(shù)前準(zhǔn)備。

就診病人與醫(yī)生交流后，醫(yī)生在信息平臺上打印出意見，交由門診護士處理。需要手術(shù)或住院的患者進入住院及術(shù)前準(zhǔn)備中心，進一步完善相關(guān)檢查及入院手續(xù)等。

2.1.2 住院病房

（1）病房設(shè)置。

圖2 門診預(yù)約登記臺

圖3 病人檢查室與醫(yī)生工作區(qū)分開

圖4 電腦顯示門診病人在檢查室內(nèi)的分布情況

病房布置非常干凈整潔，設(shè)備齊全先進。走進醫(yī)院的任何一個角落，都沒有消毒液體等“醫(yī)院的味道”，有的是濃濃的咖啡飄香，讓人回味。病房設(shè)有單人間和雙人間，不設(shè)置多人房間，房間內(nèi)有電視、音樂設(shè)備、洗手間等，保證病人擁有獨立的空間，可以看電視、聽音樂、吃零食、洗澡等。不同病房有不同的人性化設(shè)置，如兒科病房（圖5），考慮到兒童喜歡薯條等快餐的特點，MGH和麥當(dāng)勞合作，在病房里設(shè)有麥當(dāng)勞專賣，深得家屬和小兒病患的喜愛，人性化可見一斑。

住院病房的大體主流布局與國內(nèi)醫(yī)院區(qū)別不大，但信息化程度高。護士站擁有多個大型顯示屏，與手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、產(chǎn)房等連接，顯示內(nèi)容囊括病人信息、主管醫(yī)生和主管護士信息、重癥病人監(jiān)護信息（如心電圖、血氧等）；同時配有多個醫(yī)生及護士工作信息平臺，護士站的護士通過屏幕即可了解幾乎所有病人的最新狀況；走廊還設(shè)有可移動的無線電腦信息平臺。所有的電腦信息平臺都設(shè)有呼叫功能，也就是BP機呼叫系統(tǒng)，包括實習(xí)醫(yī)生、臨床進修醫(yī)生等在內(nèi)的所有臨床醫(yī)生以及其它相關(guān)工作人員均配備BP機，以保證任何能夠進入醫(yī)院信息平臺的醫(yī)生、護士或其他人員可以隨時通過電腦呼叫需要人員，被呼叫人在醫(yī)院、市區(qū)、家中均可接收到呼叫，非常方便快捷，避免了手機信號不穩(wěn)定甚或中斷以致聯(lián)系不上的情況發(fā)生。

（2）病房管理。

病房床位不固定，護理單元相對固定，實現(xiàn)床位管理信息化。例如，骨科專科病房在WHITE A6樓，但術(shù)后患者多在外科ICU，醫(yī)生可根據(jù)電腦信息平臺中自己病人的床位去不同的科室護理單元尋找。ICU病人一般由病房的主管醫(yī)生管理治療，由ICU?？谱o士進行護理。如遇到有病房醫(yī)護人員無法處理的問題，可以隨時通過電腦信息平臺呼叫管床的?？谱≡横t(yī)師或Fellow。

病房所用藥品實行電腦自動化調(diào)配供給，需要藥品的醫(yī)生、護士可憑密碼開啟由電腦控制的儲存藥品專柜上的抽屜，然后取出藥品，所取數(shù)量、次數(shù)、取藥人信息等電腦上均有記錄。

平時的查房人員一般由實習(xí)醫(yī)生、?？谱≡横t(yī)師或Fellow組成，查房時間不固定，一般是早上6：00—7：00，其他時間也可以。主治醫(yī)生或教授也不例外，隨時看病人，但大查房固定在每周的一到兩日，由教授查房，有臨床秘書、主管醫(yī)生和實習(xí)醫(yī)生等參加，穿西裝正裝，服飾整潔，以示對病人的充分尊重。教授對患者總是面帶微笑，關(guān)心對病人的每個細(xì)節(jié)處理，尤其關(guān)注對疼痛的治療，如果處理不及時或沒有處理好，就會嚴(yán)肅追究相關(guān)責(zé)任人，筆者就親見一位臨床秘書因未處理好病人的疼痛問題而被撤換。

關(guān)于住院醫(yī)生在病房的工作程序，我們可以透過一個住院醫(yī)生的自述來了解：“早上6：00到達外科重癥監(jiān)護室（surgery ICU，SICU），查看所有病人，確定所管病人都在正常處理進程中；7：00由一個住院醫(yī)師或Fellow自選一個相關(guān)題目或病人進行晨起小講座或陳述；7：30由住院醫(yī)生、Fellow和主治醫(yī)生一起查房，匯報所收集的病人信息，然后處理病人相關(guān)醫(yī)囑、檢查等；中午有1小時吃飯時間，邊吃邊參加MGH各科每日中午的講座（luncheon lecture）；下午辦理出院、新入院病人處理及其他相關(guān)工作。”

（3）住院病人特點。

住院時間短，周轉(zhuǎn)快。MGH設(shè)置有院前檢測中心（pre-admission testing），住院之前患者在門診或家中即已完成術(shù)前各項檢查和準(zhǔn)備，如腸道準(zhǔn)備等。大部分病人于住院當(dāng)天手術(shù)或手術(shù)后直接入院，病情穩(wěn)定即可出院，由醫(yī)院隨訪中心負(fù)責(zé)與病人聯(lián)系以了解病情、換藥、配合社區(qū)醫(yī)生治療、安排復(fù)診等。

2.1.3 手術(shù)室

（1）各項制度落實徹底。

嚴(yán)格執(zhí)行“Time Out”制度，在手術(shù)開始切皮之前，由手術(shù)者、麻醉師和巡回護士三方核對病人姓名、部位等數(shù)據(jù)，要大聲說出來，令其他人也能聽見，避免失誤。嚴(yán)格按無菌要求操作，手術(shù)中基本使用一次性敷料和耗材，包括皮膚消毒用的海綿托、電鉆鉆頭等，以避免交叉感染。

（2）手術(shù)設(shè)備齊全先進，設(shè)計巧妙，功能強大。

圖6 需要身份識別的手術(shù)室大門

圖7 意趣盎然的兒童手術(shù)間

圖8 適合肥胖病人的坐位椎管麻醉操作

圖9 適合肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的專用支架

圖10 坐骨神經(jīng)惡性腫瘤術(shù)中使用專科手術(shù)設(shè)備、通過多學(xué)科合作完成腫瘤的擴大切除和合理修復(fù)

圖11 該院已普遍開展的達芬奇（機器人）手術(shù)

圖12 接送輪椅病人的專車

圖13 可移動輸液架

包括各種牽引支架在內(nèi)的很多設(shè)備，設(shè)計非常人性化，極其方便實用（圖6～10）。手術(shù)輔助設(shè)備和人員配備充足，術(shù)中可隨時進行誘發(fā)電位監(jiān)護、X線攝片、手術(shù)導(dǎo)航等。手術(shù)設(shè)備也很先進，目前的腔鏡手術(shù)很多時候都是通過達芬奇設(shè)備來完成（圖11）。

（3）術(shù)前準(zhǔn)備充分，手術(shù)氣氛輕松。

醫(yī)生和病人交流充分，術(shù)者、麻醉師和護士之間彼此尊重，配合默契。手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前已做好十足的準(zhǔn)備，對患者病情、手術(shù)可能遇到的問題以及器械準(zhǔn)備情況都有充分了解，手術(shù)時還伴有舒緩的音樂，心情愉快，氣氛融洽。

（4）其他。

麻醉方式多為全麻，部分腰麻患者麻醉后再施行導(dǎo)尿等操作。運動醫(yī)學(xué)疾病患者普遍在日間手術(shù)室進行手術(shù)，住院時間不超過24 h。

2.1.4 其他設(shè)施和設(shè)備

（1）祈禱室。

醫(yī)院設(shè)立祈禱室，完全開放，沒有人員和時間的限制，充分體現(xiàn)醫(yī)院對患者和家人的人文關(guān)懷以及對信仰的尊重。

（2）就餐室以及花園、廣場等公共設(shè)施。

醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬均可使用，未設(shè)特殊限制。

（3）方便病人的醫(yī)用設(shè)備。

專門設(shè)有輪椅解送專車、可移動輸液架（圖12～13）等，非常方便快捷。

2.2 教學(xué)工作

2.2.1 師資力量雄厚

該院是HMS最大最早的教學(xué)醫(yī)院，其宗旨是培養(yǎng)未來醫(yī)療事業(yè)的帶頭人，開展科研創(chuàng)新工作。在這里，每個醫(yī)務(wù)人員都參加教學(xué)。教授的理論水平高，實踐能力強（圖14～15）。生物工程實驗室的Guan教授直接參加實驗，給予研究者以及時指導(dǎo)（圖16）。臨床醫(yī)生認(rèn)真施教，經(jīng)常手把手指導(dǎo)，并做到放手不放眼。

2.2.2 制度完善

圖14 慶祝該院教授獲得諾貝爾獎

圖15 在實驗室對膝關(guān)節(jié)置換患者進行隨訪測試

圖16 Guan教授參加并指導(dǎo)學(xué)生進行實驗

培訓(xùn)制度相當(dāng)嚴(yán)格，周期長，要求高。需經(jīng)過醫(yī)學(xué)院為期8年的理論學(xué)習(xí)和見習(xí)，5～8年的住院醫(yī)師培訓(xùn)，1～3年的專科醫(yī)師培訓(xùn)，而后通過認(rèn)證方可獨立行醫(yī)。

2.2.3 以學(xué)生為本，注重學(xué)生的能力培養(yǎng)

在教學(xué)實踐中以學(xué)生為中心，尊重研究者的勞動，文章的第一作者為主要實驗人員，指導(dǎo)教授做通訊作者。同時注重培養(yǎng)學(xué)生的能力，即便是麻省理工學(xué)院（Massachusetts Institute of Technology，MIT）的博士研究生也未對論文數(shù)量作出要求，但他們同樣做得非常出色，獨立思考能力和解決問題能力很強。教授非常重視對學(xué)生的言傳身教，在一次手術(shù)中，筆者看到一位教授教實習(xí)醫(yī)生縫皮，用了約40 min，在手術(shù)繁多、勞動強度很大的情況下，教授依然一絲不茍，護士、麻醉師也認(rèn)真配合，毫無怨言，這種“傳道授業(yè)解惑”的為師態(tài)度的確令人感動。此外，該院醫(yī)生都有較為優(yōu)厚的待遇，住院醫(yī)師4～10萬美元/年不等，主治醫(yī)師的薪水為60萬美元/年以上。

2.3 科研工作

2.3.1 科研投入大，研究人員層次高、人數(shù)多

科研經(jīng)費投入巨大，接近臨床醫(yī)療收入的50%。科研人員占醫(yī)院人員的50%以上，多與哈佛大學(xué)或MIT等有淵源。研究者背景知識豐富，能夠充分掌握本專業(yè)領(lǐng)域的學(xué)術(shù)動態(tài)和熱點，并結(jié)合自身技術(shù)和資源等方面的優(yōu)勢進行選題和科研創(chuàng)新。

2.3.2 與實際臨床工作結(jié)合緊密

科研目標(biāo)及問題的發(fā)現(xiàn)是以嚴(yán)格的臨床隨訪結(jié)果開展的，不做純基礎(chǔ)研究。例如生物工程實驗室關(guān)于膝關(guān)節(jié)韌帶重建以及人工關(guān)節(jié)穩(wěn)定性分析等系列研究，分別緊密結(jié)合臨床實際中出現(xiàn)的“不同前交叉韌帶重建方法的技術(shù)和效果”需要進行對比以及“人工假體穩(wěn)定性難以精確量化”等問題，同時結(jié)合該實驗室的技術(shù)優(yōu)勢，采用機器人技術(shù)和雙X線影像技術(shù)展開系列研究，發(fā)表大量高質(zhì)量的文章，并為臨床的實踐活動提供科學(xué)的指導(dǎo)，為更多病人提供更理想的治療方式和選擇。

2.3.3 科研作風(fēng)扎實，實驗數(shù)據(jù)處理實事求是

科研設(shè)計巧妙、合理、節(jié)約，實驗數(shù)據(jù)記錄清楚明了，重要的測試數(shù)據(jù)在書面和電腦上都有所記錄。研究成果部分以文章形式發(fā)表在權(quán)威的國際刊物上，影響重大；部分課題為公司委托課題，實驗結(jié)果需要經(jīng)受市場直接檢驗。實驗的一個標(biāo)本可以針對不同問題，利用不同的解剖部位和結(jié)構(gòu)、器官等分別進行測試，既不影響實驗結(jié)果，又能發(fā)揮出最大的科研價值；一組數(shù)據(jù)可以根據(jù)實驗者的設(shè)計，從不同視角、采用不同方法進行分析和比較，得出各自的科學(xué)結(jié)論。

2.3.4 科研成果轉(zhuǎn)化制度化、透明化

醫(yī)院鼓勵科研成果轉(zhuǎn)化，并按照規(guī)定的比例進行轉(zhuǎn)化費用分成。美國是個尊重知識產(chǎn)權(quán)的國家，專利轉(zhuǎn)讓非常成熟和普遍，轉(zhuǎn)讓收入由醫(yī)院、科室和個人各得1/3。一般醫(yī)院和科室為鼓勵發(fā)明創(chuàng)造和成果轉(zhuǎn)化，會將其收益再作為獎勵分一部分給發(fā)明者。在麻省總院骨科，僅Harris關(guān)節(jié)實驗室的專利轉(zhuǎn)讓收益每年就高達7千萬～1億美元，Guan教授的實驗室也正在做與前交叉韌帶和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)研究相關(guān)的技術(shù)開發(fā)工作。

2.3.5 工作和休息界限清晰

實驗室白天連續(xù)工作，沒有午休，沒有專門的娛樂場地，下班后各自回家或安排自己的生活，亞洲人加班較多。

3 醫(yī)院文化

3.1 崇尚貢獻和榮譽，重視傳承

圖17 記錄為醫(yī)院發(fā)展作出貢獻的專家的人物墻

圖18 在該院進行的世界首例全麻手術(shù)場景油畫

圖19 以杰出骨科專家Harris命名的骨科實驗室

圖20 在餐廳舉行的國際級脊柱側(cè)彎學(xué)術(shù)研討會

圖21 華人在哈佛大學(xué)進行中文演講

圖22 幾乎每天都有來自世界各地的演講者在醫(yī)院的學(xué)術(shù)報告廳演講

漫步在醫(yī)院內(nèi)你會發(fā)現(xiàn)，凡是對醫(yī)院有貢獻的人物，他們的名字都會銘刻在醫(yī)院的建筑物、雕塑等設(shè)施上（圖17～19），生物工程實驗室對面的建筑就是以Harris（杰出骨科專家，人工關(guān)節(jié)功能Harris評分的制定者）的名字命名的。這些名字不單純是給病人看，更重要的是激勵更多的人勤奮學(xué)習(xí)，努力工作，發(fā)明創(chuàng)造，勇于奉獻。

3.2 開放交流，各種學(xué)術(shù)活動普遍

來自世界各地的專家學(xué)者在這里參觀、學(xué)習(xí)、演講、討論、交流（圖20～22），在醫(yī)院、各個科室以及每個實驗室都設(shè)有會議室并安排固定的時間舉行講座，進行學(xué)術(shù)交流；同一課題組的研究人員也經(jīng)常聚在一起進行問題討論和論文修改，互相促進，共同提高。這種海納百川的氣概和胸懷值得贊賞，它也是美國科技創(chuàng)新進步的重要原因。

3.3 合作共贏，團隊意識強

以哈佛大學(xué)和MIT為平臺的研究機構(gòu)和公司很多，成果顯著，生物工程實驗室就有很多MIT的學(xué)生在做研究工作。這種合作是建立在良好的信譽和完善的制度的基礎(chǔ)上，會按照貢獻大小在成果中有所體現(xiàn)，糾紛較少。醫(yī)院內(nèi)的多學(xué)科病例討論會非常普遍，例如骨腫瘤治療團隊，涉及內(nèi)科、放療、手術(shù)、病理、影像等很多專業(yè)，大家一起討論，并按專業(yè)分工合作，使患者獲得最佳的治療效果。

R68

D

1674-666X(2011)01-0073-06

2011-01-29；

2011-02-18）

（本文編輯 白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2011.01.014

510010廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨病關(guān)節(jié)科

E-mail：luck_2001@126.com