李衛(wèi)華，王 曉，張永樂，潘華剛

臨床研究

前后聯(lián)合入路治療髖臼雙柱骨折

李衛(wèi)華，王 曉，張永樂，潘華剛

目的探討經(jīng)前后聯(lián)合入路手術(shù)治療髖臼雙柱骨折的臨床療效。方法對2006年1月～2009年6月間收治的19例髖臼雙柱骨折病人行前后聯(lián)合入路切開復位、重建鋼板內(nèi)固定手術(shù)。結(jié)果所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均27個月。骨折復位程度按照Matta標準：解剖復位14例,滿意復位4例，不滿意復位1例；髖關(guān)節(jié)功能采用改良Merle d’Aubigne-Postel髖關(guān)節(jié)評分標準：優(yōu)9例，良7例，可2例，差1例，優(yōu)良率為84.2%。術(shù)后并發(fā)癥：創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例；股骨頭缺血性壞死1例，行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。結(jié)論前后聯(lián)合入路手術(shù)可使病人獲得滿意復位、牢固固定及早期功能鍛煉，是治療髖臼雙柱骨折的有效方法。

髖骨折；髖臼；手法，骨科；骨折固定術(shù)，內(nèi)；前后聯(lián)合入路

髖臼雙柱骨折是高能量所致的一種嚴重髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，骨折移位明顯，髖關(guān)節(jié)極不穩(wěn)定，治療非常困難。以往多采用保守治療,骨折復位多不理想，致殘率非常高。近年來人們開始通過手術(shù)治療此類骨折，以獲得解剖復位、牢固固定及早期功能鍛煉。我院自2006年1月—2009年6月應用前后聯(lián)合入路治療髖臼雙柱骨折19例，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，其中男14例，女5例；年齡13～59歲，平均36歲。致傷原因：車禍傷13例，高處墜落傷5例，壓砸傷1例。合并癥：脊柱及四肢骨折5例，坐骨神經(jīng)損傷2例，腦外傷2例，內(nèi)臟傷1例，休克1例。受傷至手術(shù)時間3～14 d，平均7 d。依據(jù)髖部正位、髂骨斜位、閉孔斜位X線片及三維CT重建檢查，根據(jù)Judet-Letournel髖臼分型[1]，本組均屬雙柱骨折。入院后即行股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，其中2例行股骨轉(zhuǎn)子部合力牽引，多發(fā)損傷者待生命體征平穩(wěn)、全身情況允許后手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉或全麻，取軀干不固定患側(cè)在上的側(cè)臥位，即“漂浮”體位。常規(guī)消毒，鋪無菌巾單，改半仰臥位行前方髂腹股溝入路，半俯臥位行Kocher-Langenbeck入路。一般先暴露骨折移位大、粉碎較嚴重的一側(cè)。在一側(cè)復位固定后，先不縫合傷口，待另一側(cè)也完成復位固定、并證實雙側(cè)復位和固定均滿意后再同時縫合傷口。

1.2.1 髂腹股溝入路 切口起自恥骨聯(lián)合上方兩橫指，經(jīng)過髂前上棘、腹股溝韌帶、髂嵴中后1/3交界處，銳性推開外展肌和髂肌在髂嵴的止點。將髂肌從髂骨內(nèi)板處做骨膜下剝離至骶髂關(guān)節(jié)前面，顯露髂窩、骶髂關(guān)節(jié)前方和真骨盆上緣。向前切開淺筋膜、腹外斜肌與腹直肌腱膜，切斷縫匠肌一部分，辨別精索（圓韌帶）、神經(jīng)、血管束并牽開保護，將股外側(cè)皮神經(jīng)同髂腰肌及股神經(jīng)合為一體。將髂外血管及淋巴管從髂恥筋膜內(nèi)側(cè)鈍性分離并向內(nèi)側(cè)牽開，將髂恥弓從髂腰肌上分開，牽出髂恥筋膜剪開至髂恥隆起。仔細分離顯露骨折，進行復位及重建鋼板固定。前柱骨折螺釘?shù)臄Q入方向盡可能與四邊體平行，以免進入關(guān)節(jié)。

1.2.2 Kocher-Langenbeck入路 切口起于髂后上棘外下6 cm，經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子頂點向遠側(cè)延長15～20 cm，切開臀大肌筋膜、闊筋膜，鈍性分開臀大肌，顯露短外旋肌群并切斷剝離，顯露髖臼后柱，檢查后柱關(guān)節(jié)面，手指觸摸四方體區(qū)域，牽引下肢，行器械復位和重建鋼板固定，必要時可調(diào)整前方螺釘鋼板以達到良好復位。術(shù)前通過三維CT觀察關(guān)節(jié)內(nèi)是否有碎骨片，如無骨片，可不切開關(guān)節(jié)囊。術(shù)中應屈膝以放松坐骨神經(jīng)張力，盡量少剝離軟組織以防異位骨化形成。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后48～72 h拔除引流管，抗生素預防性應用5 d，給予預防深靜脈血栓形成和異位骨化形成的藥物。術(shù)后患肢置于屈髖屈膝位，2～4周后扶雙拐下地，8周后部分負重，10～12周負重行走。

2 結(jié)果

本組19例均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均27個月。骨折復位程度按照Matta標準[2]：解剖復位14例，滿意復位4例，不滿意復位1例。髖關(guān)節(jié)功能評分采用改良Merle d’Aubigne-Postel髖關(guān)節(jié)評分標準[3]：優(yōu)9例，良7例，可2例，差1例，優(yōu)良率為84.2%。術(shù)后并發(fā)癥：創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例；股骨頭缺血性壞死1例，行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。典型病例見圖1～3。

圖1 車禍傷致右側(cè)髖臼雙柱骨折（女性，47歲）

圖2 車禍傷致左側(cè)髖臼雙柱骨折（男性，44歲）

圖3 高處墜落傷致左側(cè)髖臼雙柱骨折（男性，37歲）

3 討論

髖臼雙柱骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，指髖臼前柱和后柱同時發(fā)生骨折，骨折涉及所有的髖臼關(guān)節(jié)面，沒有任何髖臼頂和主骨相連，故又稱為“飄浮髖”。髖臼雙柱骨折常合并股骨頭中心性脫位，具有復雜的解剖特點，臨床治療困難，致殘率較高，治療上要求恢復關(guān)節(jié)面解剖連續(xù)性及髖臼負重區(qū)與股骨頭同心圓的關(guān)系，重建髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[4-5]，處理不當可并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、異位骨化、髖關(guān)節(jié)僵硬等，嚴重影響患者的髖關(guān)節(jié)功能[6]。

3.1 手術(shù)入路的選擇

髖臼為人體最大的負重關(guān)節(jié)，骨折后的手術(shù)效果和骨折的復位質(zhì)量密切相關(guān)。研究表明：髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面非解剖復位所遺留的“裂隙”狀移位＞3 mm、“臺階”狀移位＞l mm即可顯著影響股骨頭頭臼接觸面積和局部接觸壓，這種術(shù)后頭臼不協(xié)調(diào)需要依靠關(guān)節(jié)軟骨的代償來緩解，一旦超過其代償能力，就會不可避免地發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎[7]。因此手術(shù)的主要目的是使髖臼骨折盡量達到解剖復位。采用單一的髂腹股溝入路或改良Kocher-Langenbeck入路均難以使髖臼雙柱骨折達到滿意復位；而髂股擴展入路能夠使骨折達到滿意復位，但該入路具有干擾髖外展肌功能、異位骨化率高等諸多缺點，因此多數(shù)學者不贊成使用該入路治療復雜髖臼骨折[8]。本組病例通過前后聯(lián)合入路分別切開顯露前柱、后柱及后壁，然后進行復位固定，雙切口分步使移位骨折得到滿意復位，同時能夠減少術(shù)中出血，縮短骨折暴露時間，大大降低異位骨化、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥

髖臼骨折術(shù)后的異位骨化是較常見的并發(fā)癥之一，是在正常無骨存在的軟組織內(nèi)形成病理性的骨組織。雖然該病確切的發(fā)病機制目前尚不清楚，但“與軟組織剝離有關(guān)”及“預防重于治療”的觀點已被學者廣泛接受[7,9-10]。移位的髖臼后壁骨塊可導致臀小肌的破壞和壞死，而后者可釋放骨生長誘導因子，通過壞死肌肉和局部骨膜的相互作用誘導、刺激局部異位骨化的形成。因此手術(shù)時應徹底清除骨折周圍壞死部分的臀小肌以及切口分離暴露時造成的壞死及無活性肌肉，盡量減少術(shù)中軟組織的剝離，以阻斷局部損傷組織和骨膜間的相互作用，減少異位骨化形成[11]。本組手術(shù)即是采用上述方法，術(shù)后無1例出現(xiàn)異位骨化。

3.3 手術(shù)需要注意的問題

（1）行髂腹股溝前路游離髂血管時，應將髂外動靜脈一同游離，避免分別游離髂外動靜脈時損傷在髂外動脈表面走行的淋巴管而導致術(shù)后出現(xiàn)淋巴水腫和淋巴漏。

（2）閉孔神經(jīng)和動脈在進入閉孔時可在血管的內(nèi)側(cè)或外側(cè)看到，術(shù)者應注意來自髂外動脈系統(tǒng)的閉孔動脈的解剖變異，一旦發(fā)現(xiàn)應采取鉗夾、切斷和牢靠結(jié)扎等措施，以免引起術(shù)中難以控制的出血。

（3）重建鋼板塑形后應沿骨盆的界線放置，在髂前下棘和髂恥隆起之間的區(qū)域盡量不用螺釘固定，必須使用時螺釘?shù)淖畲箝L度不可超過14 mm，因為此區(qū)域前柱最薄處的厚度僅有15 mm，只有這樣才能避免螺釘進入關(guān)節(jié)[12]。

（4）行Kocher-Langenbeck入路時應避免屈膝伸髖體位，而手術(shù)中應采用屈膝伸髖體位，以減緩坐骨神經(jīng)張力并使坐骨神經(jīng)遠離操作區(qū)，從而避免術(shù)中坐骨神經(jīng)的副損傷[13]。

（5）髖臼后部復位完畢之后，必須用手指經(jīng)坐骨大切跡觸診四邊體一直到髂恥線，評估前方復位的情況，如果前柱仍有畸形或移位，可通過坐骨上的螺釘、推進器或骨盆復位鉗進一步糾正。

（6）手術(shù)時先后打開兩個切口后不苛求一次性精確復位，先將大的移位、多的骨塊初步復位，借助各種AO專用復位器械進行臨時固定，然后利用“漂浮”體位的優(yōu)點，根據(jù)需要不斷更換切口，在直視下反復調(diào)整各骨折塊，直到復位滿意[14]。

綜上所述，前后聯(lián)合入路可有效恢復關(guān)節(jié)面的平整性，使患者獲得滿意復位、牢固固定及早期功能鍛煉，是治療髖臼雙柱骨折的有效方法。

[1] Bruce D,Browner JB,Jupiter AM,et al.Skeletal:basic science,management,and reconstruction[M].王學謙,婁思權(quán),侯筱魁,等,譯.天津:天津科技翻譯出版公司,2007: 1084-1086.

[2]Matta JM.Fraetures of the acetabulum:accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury[J].J Bone Joint Surg Am,1996, 78(11):1632-1645.

[3]Matta JM,Mehne DK,Roffi R.Fractures of the acetabulum: Early results of a prospective study[J].Clin Orthop Relat Res,1986,205:241-250.

[4] Karunakar MA,Goulet JA,Mueller KL,et al.Operative treatment of unstable pediatric pelvis and acetabular fractures [J].J Pediatr Orthop,2005,25(1):34-38.

[5]王潔偉,張磊均,張國杰.移位型髖臼骨折手術(shù)治療的臨床分析[J].中國骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志,2009,1(2):142-143.

[6] Boraiah S,Raqsdale M,Achor T,et al.Open reduction internal fixation and primary total hip arthroplasty of selected acetabularfractures[J].JOrthop Trauma,2009,23(4): 243-248.

[7]孫玉強,梁吉華,陳圣寶,等.髖臼雙柱骨折術(shù)后異位骨化的相關(guān)因素分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2009,11(12): 1101-1104.

[8]董長超,吳剛,王光林,等.復雜類型髖臼骨折手術(shù)治療效果及影響因素分析[J].中國修復重建外科雜志,2009,23(4): 430-434.

[9]Tile M,Helfet DL,Kellam JF.Fractures of the pelvis and acetabulum[M].3rd ed.Philadelphia:Lippincott Williams＆Wilkias,2003:419-425.

[10]Path EM,Russell GV Jr,Washington WJ,et a1.Gluteus minimus necrotic muscle debridement diminishes heterotopic ossification after acetabular fracture fixation[J].Injury,2002, 33(9):751-756.

[11]王洪林,閔繁紅,謝勇,等.雙柱型髖臼骨折的臨床治療分析[J].中國矯形外科雜志,2009,17(2):145-147.

[12]周東生,王先泉,王伯珉,等.前后聯(lián)合入路治療復雜髖臼骨折:附46例報告[J].中國矯形外科雜志,2004,12(3/4): 170-172.

[13]孫永強,艾進偉,曹玉凈,等.一期人工全髖關(guān)節(jié)置換治療髖臼骨折合并股骨頭頸骨折[J].中國修復重建外科雜志, 2010,24(2):251-252.

[14]倪增良,何建群,邵嶸,等.前后聯(lián)合入路治療髖臼雙柱骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(3):212-213.

Combined anterior and posterior approaches for the treatment of both-column acetabular fractures

LI Weihua,WANG Xiao,ZHANG Yongle,PAN Huagang.Department of Orthopaedics,Huaihe Hospital,Henan University,Kaifeng,Henan 475000,China

WANG Xiao,E-mail:wangxiao0622@163.com

Objective To evaluate the effects of combined anterior and posterior approaches for both-column acetabular fractures.Methods From January 2006 to June 2009,19 patients with bi-column acetabular fractures were treated by open reduction and reconstructive plates fixation using combined anterior and posterior approaches.Results All patients were followed up from 12 to 36 months with an average of 27 months. According to Matta's X-ray fracture reduction assessment,the results were excellent in 14 cases,good in 4 cases, and poor in 1 case.Using the modified Merle d'Aubigne-Postel evaluation,the results were excellent in 9 cases, good in 7 cases,fair in 2 cases,and poor in 1 case with the excellent and good rate of 84.2%.Postoperative complications included 2 cases of traumatic arthritis and 1 case of femur head avascular necrosis,which underwent total hip replacement.Conclusion The procedure with combined anterior and posterior approaches is an effective method for bi-column acetabular fractures because it could achieve satisfactory reduction,solid fixation and early functional rehabilitation.

Hip fractures;Acetabulum;Manipulation,orthopedic;Fracture fixation,internal;Combined anterior and posterior approaches

R683.3

A

1674-666X(2011)01-0047-04

2011-02-02；

2011-03-02）

（本文編輯 白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2011.01.009

475000開封，河南大學淮河醫(yī)院骨科

王曉，E-mail：wangxiao0622@163.com