耿榮娟 丁 娓 丁愛玲

臨床路徑是醫(yī)療機(jī)構(gòu)里的一組成員，對(duì)特定的診斷和手術(shù)的病人，以實(shí)證為基礎(chǔ)，制定有順序性、時(shí)間性的診療護(hù)理計(jì)劃［1］，也是對(duì)醫(yī)療護(hù)理行為最具體的規(guī)范，能達(dá)到促進(jìn)病人康復(fù)，減少住院日和住院費(fèi)用、和諧醫(yī)患關(guān)系的目的。在臨床路徑實(shí)施過程中，如何減少變異特別是負(fù)向變異是醫(yī)療護(hù)理共同關(guān)注的課題［2］。筆者現(xiàn)將專職康復(fù)護(hù)士在骨科臨床路徑單病種質(zhì)量控制中的應(yīng)用體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2008年1月～2009年12月進(jìn)入臨床路徑的80例病人，采用單病種和年齡段隨機(jī)化雙盲法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各40例。實(shí)驗(yàn)組:男27例，女13例。年齡最大76歲，最小19歲，平均38.8歲。人工全髖關(guān)節(jié)置換18例，腰椎間盤突出22例;對(duì)照組:男29例，女11例。年齡最大76歲，最小21歲，平均38.6歲。人工全髖關(guān)節(jié)置換18例，腰椎間盤突出22例。兩組患者在上述方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 制定并實(shí)施臨床路徑表

兩組病人均使用醫(yī)院專家組共同制定的臨床路徑表，治療護(hù)理工作均嚴(yán)格按臨床路徑表執(zhí)行，出院時(shí)進(jìn)行變異統(tǒng)計(jì)和分析，并發(fā)放調(diào)查表調(diào)查病人對(duì)護(hù)理工作整體滿意度，出院后每月隨訪一次，連續(xù)6個(gè)月，對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換者行Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，對(duì)腰椎間盤突出術(shù)后者行JOA下腰痛評(píng)分。不同的是實(shí)驗(yàn)組由臨床專職康復(fù)護(hù)士在臨床路徑表的基礎(chǔ)上，制訂更詳細(xì)的康復(fù)路徑表，并負(fù)責(zé)全程康復(fù)指導(dǎo)。

2.2 臨床專職康復(fù)護(hù)士的條件

從事臨床骨科護(hù)理工作5年以上，護(hù)理大專及以上學(xué)歷，護(hù)師及以上技術(shù)職稱，具有良好的溝通技巧和語言表達(dá)能力，扎實(shí)的專業(yè)理論知識(shí)和系統(tǒng)的康復(fù)醫(yī)學(xué)知識(shí)，豐富的社會(huì)、心理等人文知識(shí)的護(hù)士中通過自愿和推薦相結(jié)合的方式產(chǎn)生，送上級(jí)醫(yī)院?？七M(jìn)修半年。

2.3 臨床專職康復(fù)護(hù)士的職責(zé)

專職康復(fù)護(hù)士不參加輪班，不值夜班，負(fù)責(zé)術(shù)前對(duì)病人的全面評(píng)估，與床位醫(yī)師一起，根據(jù)病人個(gè)性化情況，在單病種臨床路徑的基礎(chǔ)上，制訂針對(duì)個(gè)體的系統(tǒng)化的康復(fù)路徑表，內(nèi)容包括康復(fù)時(shí)間、康復(fù)內(nèi)容、康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)效果評(píng)價(jià)、簽名。專職康復(fù)護(hù)士和病人各一份。負(fù)責(zé)運(yùn)用各種康復(fù)鍛煉器材和儀器到床邊指導(dǎo)并協(xié)助病人康復(fù)訓(xùn)練，每日評(píng)價(jià)康復(fù)效果并記錄。同時(shí)負(fù)責(zé)家屬的配合指導(dǎo)。

2.4 臨床專職康復(fù)護(hù)士的工作流程

入院評(píng)估→與床位醫(yī)師共同制訂康復(fù)路徑表→發(fā)放給病人，取得病人和家屬的同意和支持→按康復(fù)路徑表每日床邊示范、指導(dǎo)、協(xié)助康復(fù)訓(xùn)練→床頭置當(dāng)日訓(xùn)練內(nèi)容的提示牌→晨間床旁交班時(shí)，由護(hù)士長、臨床專職康復(fù)護(hù)士和責(zé)任護(hù)士一起評(píng)價(jià)前1 d訓(xùn)練內(nèi)容是否達(dá)標(biāo)→更換訓(xùn)練項(xiàng)目提示牌，使醫(yī)、護(hù)、患三方均得知康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容→每日跟隨床位醫(yī)師查房，對(duì)康復(fù)路徑表作必要的修正→指導(dǎo)和教育低年資護(hù)士正確康復(fù)護(hù)理。

2.5 與責(zé)任護(hù)士的分工和協(xié)調(diào)

兩者均按臨床路徑實(shí)施護(hù)理工作。專職康復(fù)護(hù)士主要負(fù)責(zé)病人從入院到出院不同階段的功能、心理康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)工作，而責(zé)任護(hù)士則側(cè)重于對(duì)病人及家屬開展疾病相關(guān)知識(shí)及治療、護(hù)理、用藥、手術(shù)等知識(shí)的教育，改變病人不良的生活方式，提高遵醫(yī)行為，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.6 康復(fù)質(zhì)量控制

2.6.1 記錄路徑變異情況并分析與護(hù)理的相關(guān)性 臨床路

徑的變異是指個(gè)別病人偏離標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑程序的過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象［3］，進(jìn)行偏離的因素登記，便于總結(jié)和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

2.6.2 患者對(duì)護(hù)理工作整體滿意度調(diào)查 自制量表內(nèi)容包括基本要求、入院禮儀、健康教育、護(hù)理操作、護(hù)理服務(wù)五個(gè)方面，含護(hù)士提供的疾病和手術(shù)信息、護(hù)士的答疑、護(hù)理技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)、出院安排等22小項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2.6.3 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后者采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表［4］:主要內(nèi)容包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及畸形4個(gè)方面，其中功能部分包括系鞋帶與穿襪子、行走是否需要輔助器、坐椅子、上汽車、跛行、行走距離、爬樓梯7項(xiàng)，每項(xiàng)都規(guī)定有不同的分值，最后匯總所得分值，滿分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差。

2.6.4 腰椎間盤突出術(shù)后者采用JOA下腰痛評(píng)分系統(tǒng)［5］，主要內(nèi)容包括四個(gè)部分:主觀癥狀9分，包括下腰背痛、腿痛、步態(tài)3項(xiàng);臨床體征6分，包括直腿抬高試驗(yàn)、感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙3項(xiàng);日常活動(dòng)受限度14分，包括平臥翻身、站立、洗漱、前屈、坐位、舉重物、行走7項(xiàng);以及膀胱功能情況。正常人的評(píng)分為29分。對(duì)患者進(jìn)行JOA評(píng)分并計(jì)算治療改善率=［(治療后評(píng)分－治療前評(píng)分)/(滿分－治療前評(píng)分)］×100%。JOA評(píng)分改善率≥75%為優(yōu)，50% ～75%為良，25%～49%為中，0～24%或JOA評(píng)分低于術(shù)前為差。

2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 11.0軟件對(duì)兩組病人隨訪6個(gè)月時(shí)兩項(xiàng)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組病人滿意度和臨床路徑變異

病人出院時(shí)進(jìn)行臨床路徑變異統(tǒng)計(jì)和分析，實(shí)驗(yàn)組4例變異，其中正向變異2例，負(fù)向變異2例且與護(hù)理無關(guān)，住院病人對(duì)護(hù)理工作整體滿意度100%。對(duì)照組10例變異，均為負(fù)向變異，其中2例與護(hù)理相關(guān)，住院病人對(duì)護(hù)理工作整體滿意度96.87%。

3.2 兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、JOA下腰痛評(píng)分比較(表1)

表1 兩組患者隨訪6個(gè)月時(shí)評(píng)分結(jié)果 (例)

兩組均獲隨訪6個(gè)月，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后者采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，腰椎間盤突出術(shù)后者行JOA下腰痛評(píng)分，兩組比較有顯著性差異(P＜0.01)。

4 討論

4.1 臨床專職康復(fù)護(hù)士是配合骨科臨床路徑單病種質(zhì)量控制的最佳護(hù)理模式

臨床專職骨科康復(fù)護(hù)士的設(shè)立，使病人在入院第一時(shí)間就能獲得系統(tǒng)性、程序性、個(gè)體性的康復(fù)，使病人的治療和康復(fù)能系統(tǒng)地結(jié)合在一起，不僅避免了不同護(hù)士康復(fù)指導(dǎo)的偏差，也解決了臨床護(hù)士由于承擔(dān)繁重的治療護(hù)理工作而不重視康復(fù)指導(dǎo)和沒有時(shí)間施教。研究結(jié)果表明，設(shè)置臨床專職康復(fù)護(hù)士組的單病種臨床路徑在實(shí)施過程中變異明顯減少，病人并發(fā)癥少。

4.2 臨床專職康復(fù)護(hù)士的設(shè)立有助于提高病人和家屬在路徑實(shí)施中的依從性

專職康復(fù)護(hù)士能連續(xù)不斷地掌握病人及家屬對(duì)康復(fù)的態(tài)度、學(xué)習(xí)需求等，通過健康教育使病人和家屬認(rèn)識(shí)到自身的重要性，通過康復(fù)路徑表全面了解康復(fù)過程，充分發(fā)揮他們的主觀能動(dòng)性，共同參與臨床路徑實(shí)施，提高臨床路徑實(shí)施質(zhì)量及病人康復(fù)效果。

4.3 臨床專職康復(fù)護(hù)士的設(shè)立有助于提高護(hù)理隊(duì)伍專科護(hù)理水平

在為病人開展系統(tǒng)化、個(gè)性化的康復(fù)全過程中，專職護(hù)士通過查閱大量文獻(xiàn)資料、咨詢醫(yī)學(xué)專家、跟隨床位醫(yī)師查房、系統(tǒng)學(xué)習(xí)康復(fù)理論等途徑，極大地提高了康復(fù)技能，在工作中積累了一定經(jīng)驗(yàn)，康復(fù)工作得到病人及家屬的充分肯定，從而提高了自信心和積極性，在其指導(dǎo)和帶動(dòng)下，低年資護(hù)士的康復(fù)技能得以快速提升，護(hù)理隊(duì)伍專科護(hù)理水平得以提高，將專職康復(fù)工作開展地更加扎實(shí)、有效。

4.4 臨床專職康復(fù)護(hù)士的設(shè)立有助于提高病人的滿意度

滿意度在很大程度上取決于提供服務(wù)的規(guī)范化程度上［6］，臨床專職康復(fù)護(hù)士按康復(fù)路徑為病人提供了規(guī)范化服務(wù)。出院時(shí)病人滿意度測評(píng)結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組對(duì)護(hù)理人員的滿意度達(dá)100%，病人都認(rèn)可這種康復(fù)服務(wù)模式，認(rèn)為該模式改變了他們對(duì)康復(fù)意義的認(rèn)識(shí)，提高了參與康復(fù)的積極性，增加了康復(fù)知識(shí)和方法。專職護(hù)士面對(duì)面的教育、指導(dǎo)并督促康復(fù)計(jì)劃的落實(shí)，使病人感到自身受尊重的程度得到很大的提高。

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