楊 萍 張 敏 張?jiān)葡?王麗敏

透析低血壓是血液透析的重要并發(fā)癥，其發(fā)生率可達(dá)20%～30%，尤其好發(fā)生于糖尿病患者、老年人及心臟病患者［1］，嚴(yán)重的低血壓可以誘發(fā)心律失常，導(dǎo)致超濾暫停甚至中斷透析治療，因此減少低血壓的發(fā)生，提高透析質(zhì)量，減輕患者痛苦，是血液透析過程中護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注的問題。我院血液凈化中心對(duì)50例血液透析患者，進(jìn)行了系統(tǒng)護(hù)理法干預(yù)，降低了血液透析患者低血壓的發(fā)生率，提高了透析質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2006年7月～2008年5月血液凈化中心血液透析患者100例，其中男38例，女62例。年齡50～80歲，平均(62.5±5)歲。其中慢性腎小球腎炎54例，糖尿病腎病23例，高血壓腎損害15例，藥物性腎損害6例，多囊腎2例。透析最長(zhǎng)時(shí)間70個(gè)月，最短時(shí)間6個(gè)月，平均每周透析2次，平均透析時(shí)間25.7個(gè)月。本組共計(jì)透析2 036例次。將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各50例。兩組患者在病情及年齡結(jié)構(gòu)方面比較均無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 血液透析護(hù)理治療方法

1.2.1 透析參數(shù)的選擇 兩組患者均使用費(fèi)森4 008 S型透析機(jī)(及百特150型透析機(jī))，透析液為碳酸氫鹽，透析液流量500 m l/min，血流量200～250 ml/min，普通肝素或低分子肝素抗凝。

對(duì)照組透析液中鈉離子濃度為140 mmol/L超濾恒定，透析液溫度為37℃;實(shí)驗(yàn)組采用低溫可調(diào)鈉曲線模式，透析液中鈉離子濃度曲線呈從高到低斜線分配，最高值為145 mmol/L，最低值為135 mmol/L，即最高值為透析開始的鈉離子濃度，最低值為透析結(jié)束時(shí)的鈉離子濃度，超濾量較多的患者，再啟動(dòng)超濾曲線，把治療時(shí)間的目標(biāo)超濾總量從高到低斜線分配。透析液溫度35～36℃。

1.2.2 口服鹽酸米多君的應(yīng)用 實(shí)驗(yàn)組患者在低溫可調(diào)鈉曲線模式血液透析基礎(chǔ)上配合口服鹽酸米多君。透析前預(yù)防用藥:透析前測(cè)量血壓，收縮壓＜100 mmHg，舒張壓＜60 mm-Hg，即給予鹽酸米多君5 mg口服，20 min后開始透析，并配合低溫可調(diào)鈉模式透析治療。透析中緊急用藥:采用了低溫可調(diào)鈉透析，開始后1 h內(nèi)仍出現(xiàn)低血壓的患者給予鹽酸米多君5 mg口服，口服鹽酸米多君后密切觀察病情變化，每30 min監(jiān)測(cè)血壓及脈搏，并注意有無用藥不良反應(yīng)。

1.2.3 護(hù)理措施 在對(duì)照組常規(guī)透析護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)驗(yàn)組實(shí)施以下系統(tǒng)護(hù)理方法。

1.2.3.1 心理干預(yù) (1)建立良好的護(hù)患關(guān)系。護(hù)理人員要尊重、關(guān)心、體貼患者，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任和合作，增強(qiáng)患者的安全、信賴感，減少患者對(duì)透析的恐懼、焦慮及憂郁心理。(2)多巡視患者與患者交談，了解患者的心理情緒變化，有針對(duì)性地進(jìn)行疏導(dǎo)、安慰、鼓勵(lì)，解除患者的焦慮、恐懼心理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。(3)經(jīng)常與患者家屬溝通，有效利用患者的家庭支持系統(tǒng)，緩解患者的不良情緒，使其積極配合治療。

1.2.3.2 認(rèn)知干預(yù) 給患者講解血液透析治療的目的、方法、用藥及水鈉控制的重要性，以及如何控制體重增長(zhǎng)，減少透析并發(fā)癥的發(fā)生。(1)嚴(yán)格控制患者體重。了解患者的飲食情況，糾正不良的飲食習(xí)慣，幫助患者建立合理的膳食，指導(dǎo)患者根據(jù)透析頻率及尿量來科學(xué)、合理飲水，同時(shí)向患者講解控制體重的重要性，使患者能自覺的控制體重，減少低血壓的發(fā)生率，尤其對(duì)于老年患者和文化程度較低的患者，嚴(yán)格控制飲食;兩次透析間體重增加3%為宜，最多不宜超過5%。同時(shí)在每年季節(jié)交替的3、10月份增加或減少衣服，尤其是老年人記憶較差，易于忽視;護(hù)理人員注意詢問患者，是否增減衣服以便仔細(xì)計(jì)算超濾量，避免計(jì)算失誤導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。(2)科學(xué)用藥。提醒患者透析日晨，不可服用降壓藥物，如果是惡性高血壓，可在醫(yī)師的指導(dǎo)下，服用降壓藥物，以免引起低血壓。

1.2.3.3 飲食指導(dǎo) 患者體重增長(zhǎng)過多，透析過程中往往會(huì)導(dǎo)致低血壓，可營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)嚴(yán)重影響透析患者的生活質(zhì)量、增加患者的死亡率。因此必須向患者及家屬全面指導(dǎo)，講明飲食的重要性，按個(gè)體需要，幫助患者制定合理膳食，限制患者每日蛋白質(zhì)的攝入量為 1.0 ～1.5 g·kg－1·d－1，熱量根據(jù)患者的具體情況而定;少尿或無尿的患者，鈉水的攝入應(yīng)適度，進(jìn)水量等于每日500 ml，每日鈉的攝入量限制在4～6 g/d，限制加工或腌漬過的食物的攝入。

1.2.3.4 嚴(yán)密觀察病情 密切觀察病情，隨時(shí)詢問患者有無不適感，正確分析患者的各種反應(yīng)癥狀，對(duì)患者提出的問題予以耐心解釋。(1)透析過程中密切觀察患者的血壓、精神狀態(tài)和自覺癥狀，透析過程中前2 h，每小時(shí)測(cè)量血壓和脈搏1次，后2 h每30 min測(cè)量血壓及脈搏1次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓下降情況及無癥狀低血壓并及時(shí)給予處理。(2)對(duì)出現(xiàn)透析低血壓的患者，在采取相應(yīng)的護(hù)理措施的同時(shí)，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解患者的緊張、焦慮情緒。(3)當(dāng)患者出現(xiàn)雙下肢痙攣或血壓略有下降時(shí)，可減少或暫停超濾降低血流速度，按摩患者雙下肢，減輕痙攣，待患者癥狀解除后，再恢復(fù)血流量及超濾量。發(fā)現(xiàn)患者打哈欠、頭暈、耳鳴、眼花、胸悶、大汗淋漓、面色蒼白、表情淡漠等表現(xiàn)時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)師，同時(shí)即刻停止或減少超濾量，減慢血流速度，快速靜脈輸入生理鹽水或靜脈注射50%葡萄糖溶液，必要時(shí)給予吸氧，按醫(yī)囑對(duì)癥處理，如果低血壓仍未糾正，必要時(shí)停止透析治療。(4)尤其注意植物神經(jīng)功能紊亂的老年患者，可表現(xiàn)為無癥狀低血壓，在透析過程中，每隔30 min測(cè)量血壓、脈搏1次，密切觀察病情變化非常重要，對(duì)于有低血壓傾向的患者，在透析后期避免進(jìn)食。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者在透折過程中低血壓發(fā)生情況和體溫的變化情況。

1.3.1 血壓的變化 采用常規(guī)方法，在透析前30 min內(nèi)、透析過程中及透析結(jié)束30 min內(nèi)分別測(cè)定并記錄患者血壓。透析低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn):血液透析過程中，平均動(dòng)脈壓比透析前下降30 mmHg以上或收縮壓降至90 mmHg以下，伴有或不伴有的低血壓癥狀診斷為透析低血壓。

1.3.2 透析過程中體溫的變化 由于本實(shí)驗(yàn)采用35～36℃的低溫透析液，為了預(yù)防低溫透析液對(duì)患者血壓及其他生理指標(biāo)產(chǎn)生的不良影響，本實(shí)驗(yàn)增加體溫為觀測(cè)指標(biāo)。采用常規(guī)方法，分別在透析前30 min內(nèi)及透析結(jié)束30 min內(nèi)測(cè)定并記錄患者腋下體溫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得資料采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，兩組患者透析前后體溫的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，透析低血壓的發(fā)生情況采用 χ2檢驗(yàn)。α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者透析前后體溫變化的比較(表1)

表1 兩組患者透析前后體溫變化的比較 ±s，℃)

表1 兩組患者透析前后體溫變化的比較 ±s，℃)

組別 透析次數(shù) 透析前體溫 透析后體溫 P值對(duì)照組1 050 36.4 ±0.2 36.5 ±0.2 ＞0.05實(shí)驗(yàn)組986 36.4 ±0.1 36.3 ±0.2 ＞0.05

2.2 兩組患者透析低血壓發(fā)生情況的比較(表2)

表2 兩組患者透析低血壓發(fā)生情況的比較

3 討論

超濾本身即可直接導(dǎo)致透析低血壓的發(fā)生，因此準(zhǔn)確評(píng)估患者的體重，限制其透析前后血容量波動(dòng)范圍在最小程度，限制水鈉攝入，使透析間體重增長(zhǎng)在3% ～5%之間，有效糾正貧血，保證血氧供應(yīng)，盡可能維持心臟舒縮功能，是有效防治透析低血壓的基本措施。

低溫可調(diào)鈉透析模式可糾正大部分患者的低血壓狀態(tài)，但有部分患者因長(zhǎng)期透析出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)活動(dòng)異常和血管反應(yīng)性紊亂而導(dǎo)致的頑固性低血壓，仍較難糾正，而鹽酸米多君作為選擇性作用于外周血管的α腎上腺素受體激動(dòng)劑，早年用于治療體位性低血壓，近年來廣泛應(yīng)用于透析中低血壓，口服后能迅速被胃腸吸收，主要作用于小動(dòng)脈、小靜脈及靜脈容量血管，使血管收縮外周血管阻力增高，促進(jìn)靜脈回流，心輸出量增加，從而升高血壓，尤其適用于外周血管阻力降低而引起的低血壓。

對(duì)于患者干體重和脫水量合適，透析中仍發(fā)生低血壓的患者則可能由于血肌酐尿素氮等小分子物質(zhì)被清除，引起血漿晶體滲透壓降低，對(duì)于這些患者，采用提高血管再充盈量的方法，減少低血壓的發(fā)生率［2］，而提高血管再充盈量的常用方法是增加血漿滲透壓，而血漿再充盈的液體主要來源于細(xì)胞外液，依賴于透析液鈉離子水平，如透析液鈉濃度明顯低于血漿鈉濃度，勢(shì)必減弱血漿再充盈，可用高鈉透析液將細(xì)胞內(nèi)的水分流向細(xì)胞外，但若每次透析鈉水平增高，患者的鈉負(fù)荷增加，將導(dǎo)致透析間期體重增加和血壓波動(dòng)，因此在透析早期，使用高鈉透析液可補(bǔ)充透析過程中小分子物質(zhì)清除造成的血漿晶體滲透壓下降，有利細(xì)胞內(nèi)和組織間隙的水分向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，維持血容量，便于脫水，在透析后期，改用低鈉透析液可清除體內(nèi)多余的鈉離子，以防止透析間期口渴，飲水過多等鈉負(fù)荷，而低溫透析可直接增加末梢血流量而內(nèi)臟血運(yùn)不受影響，對(duì)常溫透析發(fā)生低血壓者改用此方法有效，而低溫本身不引起癥狀［3］，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道將透析液溫度降至35℃進(jìn)行低溫透析可較好的維持末梢血管阻力達(dá)到維持血壓的目的，且可減少不良反應(yīng)的發(fā)生［4］，以往低溫透析主要是單純降低透析液溫度，國(guó)外常使用的透析液溫度是35℃或更低，但如此低的溫度導(dǎo)致患者不能耐受［5］，因此采用低溫可調(diào)鈉透析、透析液鈉離子濃度和機(jī)器溫度均從高到低，取其優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，結(jié)果能很好地預(yù)防透析低血壓的發(fā)生，不增加患者的鈉負(fù)荷達(dá)到預(yù)期的透析效果。

低血壓是血液透析過程中常見的急性并發(fā)癥，伴或不伴有抽筋、眩暈、發(fā)汗、便秘、惡心、嘔吐等相關(guān)癥狀，需要補(bǔ)充生理鹽水或高糖，吸氧，暫停超濾量提早結(jié)束透析，嚴(yán)重者發(fā)生心絞痛、心律失常、全身抽搐、休克、昏迷甚至心跳、呼吸停止等，需立即搶救［6］，既增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又增加醫(yī)務(wù)人員的工作量及心理壓力，而我們所采用的系統(tǒng)護(hù)理，對(duì)透析低血壓的預(yù)防干預(yù)，不僅能很好預(yù)防透析低血壓的發(fā)生，達(dá)到透析效果而且經(jīng)濟(jì)方便，不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

［1］ 劉 虹，劉伏友，彭佑銘，等.可調(diào)鈉血液透析對(duì)透析低血壓的預(yù)防作用［J］.中國(guó)血液凈化，2002，1(8):21 －23.

［2］ 左 力，王 梅，魏 弘.可調(diào)鈉透析對(duì)維持血容量的作用［J］北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2001，33(4):370 －372.

［3］ 王質(zhì)剛主編.血液凈化學(xué)［M］.第2版.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2003:129－130.

［4］ 佐中孜，秋葉隆主編.透析療法［M］.北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2000:108.

［5］ 林愛武，嚴(yán)玉澄，錢夾麒.低溫透析對(duì)改善患者透析過程低血壓發(fā)生的觀察［J］，中國(guó)血液凈化，2003，2(6):301 －304.

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