范銀紅 許美芳 張偉青 陳景銀

在靜脈輸液流程中，查對制度的落實是預防差錯的關鍵環(huán)節(jié)。我院為加大輸液流程中安全管理力度，避免差錯事故的發(fā)生，確保患者輸液安全，在輸液流程中采取“查錯獎勵法”，使查對制度有效落實，錯誤得以充分暴露。再依據(jù)暴露出的錯誤進行科學分析，實施流程改進，收到了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本次研究輸液共280 926人次，其中3歲以下小兒12 435人次。

1.2 方法

在門診輸液區(qū)的輸液流程中采取“查錯獎勵法”，即將常見錯誤劃分為醫(yī)師環(huán)節(jié)、藥房環(huán)節(jié)、收費環(huán)節(jié)、護士環(huán)節(jié)、其他環(huán)節(jié)五大類，在輸液流程中按護士崗位分為接待電腦班－配藥班－注射班三個環(huán)節(jié)，每環(huán)節(jié)的護士查對上一環(huán)節(jié)存在的未發(fā)現(xiàn)的錯誤，及時記錄，同時盡量讓本環(huán)節(jié)不出錯誤，達到有錯誤充分暴露，并能及時糾正、阻止錯誤演變成差錯甚至事故。查出錯誤后自動登記，由護理安全小組評價后給予查對錯誤者工作積分獎勵，越往后的環(huán)節(jié)獎勵越高，最后落實到效益分配中，以此激勵護士主動報告錯誤。通過此舉措共查出錯誤4 528次。我們對通過查錯獎勵法查出的錯誤依據(jù)其發(fā)生的來源進行分類統(tǒng)計，由護理安全小組每月進行原因分析及討論，對輸液相關的工作流程進行合理化改進。通過查錯獎勵法查出錯誤情況見表1。

表1 通過查錯獎勵法查出的錯誤

1.3 常見錯誤原因及輸液相關流程改進

由表1可以看出，藥房環(huán)節(jié)錯誤1 676次，占37.02%，占比例最高;其后依次為護士環(huán)節(jié)27.79%、收費環(huán)節(jié)15.19%、醫(yī)師環(huán)節(jié)13.03%、其他環(huán)節(jié)6.97%。輸液區(qū)護理安全管理小組通過發(fā)現(xiàn)問題－分析原因－予以整改－持續(xù)質量改進的管理模式，進行了輸液相關流程改進。

1.3.1 藥房環(huán)節(jié) 藥房環(huán)節(jié)常見錯誤有未做皮試發(fā)了藥、發(fā)錯藥，包括多發(fā)、錯發(fā)、漏發(fā)。通過調查分析，由于醫(yī)師手寫處方存在，導致部分藥物拉丁文及藥物劑量等使藥劑人員難以辨認。流程改進:(1)我院于2009年7月后實行門診數(shù)字化管理，全部采用電腦處方，根本性地解決了該問題。(2)對于因責任心不強而導致的錯誤，反饋至藥劑科，要求發(fā)生問題后由責任藥劑師即刻到輸液區(qū)現(xiàn)場解釋及解決，而非以往的由患者奔波往返于藥房與輸液區(qū)之間，大大減少了患者的不便及可能由此導致的不滿情緒。

1.3.2 護士環(huán)節(jié) 對護士環(huán)節(jié)常見錯誤如輸液卡、皮試結果未按要求蓋章簽名，抽取藥物劑量不準確、瓶簽貼錯、錯配藥、未做皮試打印了輸液卡等進行分析。主要原因為不嚴格遵守三查七對，理所當然地習慣性思維。流程改進:我們不斷完善“查錯獎勵法”，做到人人把關，查出錯誤予以1處獎勵10～100分工作積分的激勵機制，而非傳統(tǒng)的“缺陷扣分懲罰法”，使查對制度落實到位，錯誤得以充分暴露，及時糾正。

1.3.3 醫(yī)師環(huán)節(jié) 醫(yī)師環(huán)節(jié)常見錯誤有醫(yī)囑錯誤，如醫(yī)囑與實際用藥情況不符，藥物漏寫、天數(shù)漏寫等;藥物有配伍禁忌，如頭孢曲松鈉與10%葡萄糖酸鈣不能配伍等。在調查中我們發(fā)現(xiàn)，醫(yī)囑錯誤多屬于責任心問題，此類情況多發(fā)生于臨下班前1 h。此時由于門診量較大，醫(yī)師較疲憊，錯誤頻率較高。流程改進:發(fā)生此類問題，我們在相應時間段增加了助班人員，加強查對力度，并反饋至醫(yī)務主管部門對門診進行人力資源調整，要求此類錯誤發(fā)生時醫(yī)師必須親自到現(xiàn)場解決。同時將《256種藥物配伍禁忌表》嵌入式地安裝到輸液管理系統(tǒng)中，藥物配伍禁忌自動提示，避免了因醫(yī)師環(huán)節(jié)錯誤帶來的不安全因素。

1.3.4 收費環(huán)節(jié) 此環(huán)節(jié)常見錯誤有收費系統(tǒng)與輸液系統(tǒng)患者資料不符，如患者姓名、年齡、性別錯誤等，收費多收或少收。流程改進:在收費環(huán)節(jié)由患者提供個人資料證明，如醫(yī)保卡、廠牌等，以利于準確完成患者的資料輸入后，采用電子掃描方式即可實現(xiàn)輸液卡自動生成，確保無誤。

1.3.5 其他環(huán)節(jié) 此環(huán)節(jié)常見錯誤有患者自身原因，如取藥時拿錯別人藥或遺失藥;由于本土方言溝通障礙，患者聽錯名字影響輸液秩序等。流程改進:(1)電腦班護士嚴格核對藥物后打單，有問題及時記錄到指定的登記本，把好所輸藥物正確的第一關，通過查對記錄，可以保證患者次日用藥的連續(xù)性。(2)啟用雙語叫號系統(tǒng)，電腦打印溫馨提示存單，由患者簽字保存，輸液時提交;叫號系統(tǒng)雙語動態(tài)播報現(xiàn)有輸液順序及患者名字，溫馨提示條上標明患者的輸液程序、注意事項等，患者可以很清楚地了解到自己的輸液排序，使其自身亦參與到安全管理中，達到雙查對的目的［1］，避免錯誤發(fā)生。在此階段患者可如廁、在等候區(qū)休息等，避免了排隊等候的焦躁與疲勞。

2 結果

2009年5月～2010年12月，我院輸液區(qū)輸液共280 926人次，其中3歲以下小兒12 435人次。通過“查錯獎勵法”共查出錯誤4 528處。統(tǒng)計匯總后改進輸液相關流程10余項，最終無差錯及糾紛發(fā)生，輸液安全得到了保障，患者滿意度明顯提升。自2009年5月～2010年12月將時間等分為四個階段，流程改進后不同時間段錯誤發(fā)生數(shù)量比較見表2。

表2 流程改進后不同時間段錯誤發(fā)生數(shù)量比較 (次)

由表2可看出，經(jīng)過對錯誤的原因分析、流程改進，各階段錯誤的發(fā)生率呈明顯遞減趨勢，以第四階段尤為突出。輸液區(qū)因查對制度落實不到位而導致的投訴及糾紛也降至為0，杜絕了差錯事故的發(fā)生。

3 討論

3.1 加強輸液流程的安全管理

輸液區(qū)工作的最終目的，是讓患者在輸液治療期間治療安全，從而達到治療疾病的目的，因而加強輸液流程中的安全管理尤為重要。安全管理極大程度上依賴于查對制度的落實，以及時糾正、阻止錯誤演變成差錯甚至事故。通常在查對制度落實過程中，由于各環(huán)節(jié)查對執(zhí)行情況無具體考核標準，前一環(huán)節(jié)認為后一環(huán)節(jié)還要查對，而后一環(huán)節(jié)又認為前一環(huán)節(jié)已查對過，各環(huán)節(jié)人員之間的相互依賴，以致失去發(fā)現(xiàn)錯誤的機會。同時由于各環(huán)節(jié)人員因害怕上報錯誤會受懲罰、責備、影響同事關系等顧慮，常常相互隱瞞，并對已發(fā)生的錯誤進行私底下彌補，使得管理者無法及時發(fā)現(xiàn)某些問題的存在，無法及時改進，從根本上去杜絕錯誤的發(fā)生。

國外學者認為:積極的安全文化是安全管理的靈魂，是安全管理成功與否的一個決定性因素［2］。美國哈佛大學心理學家在研究中發(fā)現(xiàn):個人某種能力的發(fā)揮是激勵前的3～4倍［3］。同時由于安全文化理念與激勵機制相融合，能消除輸液區(qū)護士重復簡單勞動導致的無意注意，而無意注意是導致查對制度不落實的主要原因。通過采取給予查錯人員獎勵的方式，取消了對發(fā)生問題人員的直接懲罰，可使各環(huán)節(jié)中的人員積極主動去發(fā)現(xiàn)錯誤，主動上報錯誤，錯誤得到充分暴露，瞞報率降至為0。同時護士在一種無壓力、輕松狀態(tài)下進行工作，工作熱情及關注度大幅提升，亦對工作安全提供了更好的保障。

3.2 門診輸液工作涉及到醫(yī)院的多個部門，只有緊密合作才能做好此項工作［4］

我們通過“查錯獎勵法”實施，各部門存在的錯誤得到充分顯現(xiàn)，進行科學的分析后發(fā)現(xiàn)錯誤的發(fā)生并不純屬于個人問題，很多應歸結于系統(tǒng)與流程的缺陷，為我們提供了輸液相關流程改造的循證依據(jù)。通過發(fā)現(xiàn)問題－分析原因－予以整改－持續(xù)質量改進的管理模式，改進輸液相關流程，使發(fā)現(xiàn)的錯誤由第一階段的2 759處降至第四階段的240處，取得了良好的效果，由此輸液流程的安全得到了更好的保障，最終減少了錯誤的發(fā)生，最大限度地保障了患者的安全。

3.3 前饋控制是專業(yè)管理的有效手段

前饋控制［5］在管理學中是一種積極的、主動的控制，它通過控制影響因素來實現(xiàn)控制的目的，是一種“事前控制”，能防患于未然，將問題解決在萌芽狀態(tài)。國內護士雖遵循“三查七對”，但在臨床實際工作中，護士差錯仍屢見不鮮，有的演變成護理事故［6］。而“查錯獎勵法”充分體現(xiàn)了前饋控制的管理理念，使原有可能瞞報的錯誤得以全部暴露，使得安全管理在每一環(huán)節(jié)、每一細節(jié)中得到落實，從而減少了管理的盲區(qū)。

4 小結

我們通過在門診輸液區(qū)輸液流程安全管理中實施“查錯獎勵法”，已取得了滿意的成效，值得同道們推廣應用。在今后的工作中如何將“查錯獎勵法”融入輸液安全預警系統(tǒng)，使查錯由人工變?yōu)橹悄芑?，實現(xiàn)輸液流程安全信息化管理，將是我們下一步的研究方向。

［1］ 徐 潔.門診輸液室存在的安全隱患及對策［J］.齊魯護理雜志，2008，14(3):92.

［2］ Anonymous.Patient safety:study shous women hospital CEOs say culture shift，IT enhance patient safety［J］.Managed Care Weekly Diges，2004，20:148.

［3］ 張艷平，李世坤，柳麗玲，等.激勵機制在護理管理中的作用［J］.中國傷殘醫(yī)學，2009，17(1):64 －65.

［4］ 王敏燕.多部門合作的門診輸液風險管理［J］.中華護理雜志，2007，42(7):647 －648.

［5］ 葉文琴，朱建英主編.現(xiàn)代醫(yī)院護理管理學［M］.上海:復旦大學出版社，2005:96－98.

［6］ 許美芳，張偉青，范銀紅，等.查錯獎勵法對輸液區(qū)查對制度落實的效果研究［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2010，16(20):2460－2463.